آناتومي آدرنال

اين جلسه راجع به دو بيماري بحث ميکنيم و بيشتر بحث practical )کاربردي( ميکنيم و راجع به فرمولهاي شيميايي و … صحبت نميکنيم.

-1 بيماري آديسون يا نارسايي آدرنال يا هيپو کورتيزوليسم

-2 بيماري کوشينگ يا افزايش کورتيزول يا هيپر کورتيزوليسم

بيماري آديسون

بيماريي است که به صورت generalميگويم و در تشخيص افتراقي خيلي از بيماري ها نارسايي آدرنال مطرح ميشود زيرا عالئمش بسيار متنوع است. ضعف، سستي، بي حالي که در هر بيماريي داريم، افت فشار خون، هيپر پيگمانتاسيون )تظاهرات پوستي(، تظاهرات خلق و خو و …
به خاطر همين به عنوان بيماري generalخوب بلد باشيد و به عنوان يک پزشک عمومي يا متخصص در هر رشته اي اين بيماري بايد در ذهنتان باشد.

? خانم دکتر در مورد هورمونهاي استروئيدي صحبت کردند: )منظورشون از خانم دکتر استاد جلسه دوم است(

گلوکوکورتيکوئيدها

مينرالوکورتيکوئيدها سکس استروئيدها
نارسايي آدرنال:-1 حالت حاد -2 حالت مزمن

حالت حاد نارسايي آدرنال: حالتي است که فرد تحت شرايط باليني خاص مثال سپتيسمي، DIC، … به صورت حاد با عالئم کمبود کورتون مواجه ميشود و يک هيپوکورتيزوليسم حاد ايجاد ميشود. عالئمش کمي فرق ميکند، ضعف، بي حالي، افت فشار، شل کردن؟، درد شکم، تهوع و استفراغ عالئم شايعش است.

حالت مزمن نارسايي آدرنال را آديسون ديزيز ميگويند. اينجا عالئم کمي کندتر است، ضعف، سستي، بي حالي، بيمار از اين مطب به آن مطب ميرود ميگويد ضعفم خوب نشد يکي ميگويد به خاطر کم خوني است يکي ميگويد به خاطر فشار است و… اين بيماران گاهي اوقات به متخصص پوست مراجعه ميکنند به خاطر هيپرپيگمانتاسيون، ميگويند کمي سياه شدم. بعضي از اين بيماران به خاطر ضعف و سستي دائم به متخصص روان پزشک مراجعه ميکنند و قرص اعصاب مصرف ميکنند که عالئم بيماري را تشديد ميکند.

اتيولوژي نارسايي آدرنال: بررسي ميکنيم

? سپسيس: هر مريضي که سپتيسمي بکند اين مريض ميتواند به عنوان عارضه ي سپتيسمي دچار سندرمي شود به نام water house fridrichsen syndrome، يعني در حقيقت آدرنالش نارسا شود و کورتون کفايت بدن را نکند، اين سپتيسمي خود ميتواند به طريقه هاي مختلفي آدرنال را تحت تاثير قرار دهد. يکي از اجرامي که اين کار را ميکند مننگوکوک است )نيسريا مننژيتيديس( که از عوارض شايع آن همين داستان است يعني مريض مننژيت دارد يکدفعه افت فشار پيدا ميکند علت افت فشار را بررسي ميکنيم ميبينيم نارسايي آدرنال است. سودومونا، پنوموکوک، H آنفوالنزا جزء اجرام ديگري هستند که پتانسيل ايجاد نارسايي آدرنال در آنها زياد است. خيلي از سپتيسمي ها به دليلي آندوتوکسينمي که ايجاد ميکنند و نهايتا DICنارسايي آدرنال ايجاد ميکنند. يادتون باشه در DIC تمايل به خونريزي زياد ميشود PT و PTT مختل ميشود و پالکت خون پايين مي آيد و يکي از جاهاي بدن که مستعد خونريزي ميشود آدرنال است. اگر کسي وارفارين بخورد يا به او هپارين تزريق شود )داروهاي ضد انعقاد( اين فرد ميتواند قسمتهاي مختلف بدنش خونريزي کند مثل خونريزي مغزي، خونريزي چشمي و … اما يادتان باشد يکي از قسمتهاي مستعد خونريزي آدرنال است ولي اگر خونريزي دو طرفه باشد فرد به صورت حاد دچار نارسايي هورونهاي گلوکوکرتيکوئيدي مي شود.

يکي از اشتباهات شايع ما پزشکان بيماراني است که کورتون به صورت طوالني مصرف ميکنند مثال شما به بيماري به علت آرتروروماتوئيد يا آسم کورتون تجويز ميکنيد اين بيمار چندين و چند ماه کورتون مصرف ميکند و اين کورتون موجب مهار ACTH ميشود و طبيعتا آدرنال مريض دچار آتروفي ميشود و کورتون ترشح نميکند لذا بدن با کمبود کورتيزول و هيپو کورتيزوليسم مواجه ميشود اگر شما کورتتيزول را به طور ناگهاني قطع کنيد مريض دچار acute visceral of the long time corticosteroids ميشود

مثال مريضي تصادف کرده االن آوردنش بيمارستان کسي هم از داروهايي که مصرف ميکنه خبر نداره

…اين مريض کورتونش قطع شده و همه به عمل پا و … فکر ميکنن اين مريض کم کم دچار افت فشار خون ميشه که ناشي از نارسايي آدرنال است ولي کسي متوجه نيست. يادتون باشه کسي که کورتون )پرديزونول: از اشکال کورتون( مصرف ميکند نبايد قطع ناگهاني داشته باشد و اگر استرس پيدا کرد بايد دوزش را دو برابر کنيم که به آن استرس دوز گويند مثال نياز روزانه بدن به کورتون 7.5mg/day است اگر بيماري اين دوز را گرفت و اتفاقي افتاد بايد دو برابر اين مقدار را بدهيم تا استرس فرد برطرف شود و باز همان دوز اوليه را بدهيم. در مثال باال عالوه بر اينکه استرس دوز داده نشد حتي همان دوز اوليه هم داده نشد آدرنالها آتروفي شده و کمبود هورمون ايجاد ميشود و اين را acute visceral of the long time corticosteroidsگويند که از علل هيپوکورتيزوليسم است. اگر مريضي به هر علتي اختالل انعقادي پيدا کند و افت فشار پيدا کند اولين و معقول ترين فکري که ميکنيد اين است که مريض خونريزي کرده پس به سراغ GI bleedingميرويد اما چيزي که خيلي بي سر و صدا است خونريزي آدرنال است.

يکي از جاهايي که متاستاز پذير است در بدن آدرنال است، شايع ترين متاستاز پذير ها ريه و کبد است، استخوان هم جاي شايعي است و اگر کسي درد استخوان داشته باشد ميگوييم نکند متاستاز استخوان است و اگر کسي درد استخوان داشته باشد ميگوييم نکند متاستاز استخوان است اما در کنار همه ي اينها يکي از جاهاي شايعي که ممکن است متاستاز پيدا شود خود آدرنال است پس يادتان باشد داد اين اگر مريضي که بدخيمي شناخته شده دارد و يکدفعه افت فشار پيدا ميکند ياد اين داستان باشيد که اگر به مريض کورتون تزريق کنيد فشارش باال مي آيد پس در ذهنتان باشد اگر مريضي کورتون گرفت و حالش از اين رو به اون رو شد شک کنيد که نکند يک آدرنال dissufficiency بوده و داريد آن را درمان ميکنيد.

گفتيم يک فرم حالت نارسايي آدرنال، آديسون است. آديسون ميتواند به صورت اوليه يا ثانويه باشد در اوليه بيشتر مسائل اتوايميون دخالت دارد که به آن )آدرناليتو اتوايميون( گويند و در ثانويه عوامل مختلفي نقش دارند:

• يکي از آنها TB است که جزء بيماري هايي است که ميتواند آدرنال را به وسيله ي گرانولومهايي که ايجاد ميکند درگير کند و البته عفونت هاي گرانولوماتوز ديگري مثل سارکوئيدوز هم ميتوانند آدرنال را درگير کنند. يادتان باشد در درمان TB يکي از مواردي که TB هايي که خيلي شديد است و مريض افت فشار پيدا ميکند ميگويند به مريض حتما کورتون بدهيد با ظن به اين که نکند آدرنالش به وسيله ي TB درگير شده

• ايدز HIV)( ميتواند آدرنال را درگير کند

• متاستازها

• آميلوئيدوزيس

• بيماريهاي قارچي به خصوص کانديدا، کانديديوز و کانديديمي اين کار را ميکند

• هموکروماتوز )نادر اين کار را ميکند(

• سارکوئيدوز

کساني که به صورت اتوايميون نارسايي آدرنال پيدا ميکنند ممکن است با عالئم اتوايميون ديگري هم همزمان باشد مثل آنمي پرنيشيوز، ديابت تيپ 1، ويتيليگو و …

عالئم باليني چگونه است:

-1 اينکه مريض به صورت تدريجي و پيش رونده دچار ضعف، بي حالي و سستي ميشود )عالئم شايع در بسياري از بيماران(

-2 فرد الغر است )در حالت مزمن فرد الغر است ولي در حالت حاد ممکن است يک فرد چاق هم نارسايي آدرنال بگيرد( ولي معموال کاشکتيک است

-3 آنورکسي و بي اشتهايي دارند )کورتون اشتها را زياد ميکند( – از کارهاي اشتباهي که بعضي ها براي افزايش وزن انجام ميدهند مصرف کورتون است –

-4 در فرم اوليه نارسايي آدرنال هيپرپيگمانتاسيون پيدا ميکنند

? نارسايي آدرنال ميتواند اوليه يا ثانويه باشد در فرم اوليه يعني آدرنال مشکل دارد و در فرم ثانويه هيپوفيز قدامي مشکل دارد و ACTH ترشح نميکند در حالت اوليه کورتون که پايين مي آيد به صورت فيدبک منفي ACTH باال ميرود و ACTH که افزايش پيدا ميکند چون مالنوسيت اکتيويتينگ فکتور است بيمار هيپر پيگمانته ميشود پس بيماراني که نارسايي اوليه ي آدرنال دارند يکي از عالئمشان هيپرپيگمانتاسيون است چهره ي آنها هيپر پيگمانته و سياه ميشود خصوصا در ناحيه ي چين هاي کف دست بيمار را که نگاه ميکنيد ميبينيد چين ها خيلي پر رنگ شده است ناکل انگشتان

هيپر پيگمانته و پررنگ است بستر ناخن ها پررنگ است )اينها از عالئمي است که اطرافيان بيمار هم متوجه ميشوند(

-5 هيپوناترمي و هيپر کالمي )کورتيزول در بدن چيکار ميکرد؟ بازجذب سديم و دفع پتاسيم پس طبيعتا وقتي کم شود هيپوناترمي و هيپر کالمي ايجاد ميشود(

-6 هيپوتانسيون

-7 کاهش حجم

-8 دهيدراتاسيون

-9 هيپوگاليسمي

? اگر بيمار االن بيايد و کريز آدرنال کرده باشد شما در اولين اقدام دو چيز را اصالح ميکنيد: حجم به مريض ميدهيد تا فشارش باال بيايد، قند مريض را اصالح ميکنيد و در کنار اينها هيدرو کورتون ميزنيم که جايگزين کورتون باشد پس اگر گفتند چه سرمي ميزنيم؟ ميگوييم سرم قندي نمکي )نکته ي مهم(

-11ضعف قواي جنسي sexual dis function

-11کريز آدرنال

-12تهوع و استفراغ يکي از مشکالت اينها است يکي از علل مراجعه ي اينها به پزشک به علت استفراغ هاي بي خودي است –بارداري منفي است مشکالت گوارشي ندارد، زخم معده ندارد، کيسه ي صفرا را بررسي ميکني ميبيني چيزي نيست غافل از اينکه اين مريض داستانش به خاطر چيز ديگري است –

از نظر تشخيصي:

کورتيزول پالسا پايين است

از نظر تست تشخيصي:

کورتيزول هشت صبح را اگر بگيريم پايين است اما اين مالک تشخيص ما نيست ما بايد يکتست تحريکي انجام دهيم و نشان دهيم با اين تست تحريکي کورتيزول ترشح نميشود قاعدتا بايد ACTH بزنيم آمپولي هست به نام سيناکتين )همون ACTH است که به صورت تزريقي به مريض ميدهيم( و سپس کورتيزول را اندازه گيري ميکنيم _يا ادرار مريض را جمعآوري ميکنيم و کورتيزول UFC را ميگيريم،24 ساعته، يا کورتيزول خون را ميگيريم _اگر بعد از تزريق ACTH کورتيزول خون باال نرفت دليل بر اين است که مريض کمبود کورتيزول دارد چون اينها آدرنالشان آتروفيک شده است
UFC: urine free cortisol

درمان:

از نظر درمان شما بايد کاري کنيد که کورتون بدن را جبران کنيد نياز روزانه ي يک فرد بالغ 7.5mg/day است پس اين قرص را جايگيزين ميکنيم و ميدهيم و اين اثرات گلوکوکورتيکوئيدي دارد و اثرات مينرالوکورتيکوئيدي ما کفايت نميکند لذا فلودروکورتيزول هم به مريض خواهيم داد 0.1mg/day را
و هم اثرات گلوکوکورتيکوئيدي را داديم و هم مينرالو کورتيکوئيدي فقط يادمان باشد اگر ثانويه بود يعني ACTH باال کم بود احتمال اينکه ساير هورمونهاي هيپوفيزقدامي هم کم ترشح شود و ما کمبود هورمونهاي تيروئيدي هم داشته باشم هست لذا بايد حتما به مريض لووتيروکسين هم بدهيم چون اگر مريض فرم ثانويه باشد و شما کورتون او را جبران کنيد و به مريض هورمون تيروئيد ندهيد وضع مريض بدتر ميشود چون هيپوتيروئيدي خود را نشان ميدهد.

کوشينگ

بيماراني چاق هستند

کوشينگ جزء بيماريي هايي است که خيلي راحت ميس ميشود چون تنوع عالئم دارد

چاقي اين افراد کمي فرق دارد شکم بزرگ و آويزان است ولي بازوها و اندامها الغر است، بوفالو هامپ دارند )قوز بوفالو( که در ناحيه ي پشت گردن تجمع چربي داريم که به کوهان بوفالو تشبيه کرده اند، در ناحيه ي شکم استريا دارند )قرمز رنگ( )استريا در خانم هاي حامله هم داريم که سفيد رنگ است(

CRH که روي هيپوفيز قدامي تاثير ميگذارد و ACTH ترشح ميشود و ACTH روي آدرنال تاثير ميگذارد و فيدبک منفي دارد هم پايين هم باال.

سيکل سيرکاردين کورتيزول )سيکل شبانه روزي(: صبح بيشترين ميزان ترشح را دارد به همين دليل است که بيماراني که تب دارند صبح تب مريض کم است )کورتيزول اثر ضد تب دارد(

عالئم باليني:چاقي، moon face، گونه هاي قرمز به دليل پلي سيتمي )کورتون روي مغز استخوان تاثير ميگذارد و محرک ارتروپوئز است(پس اينها کمي پلي سايتمي پيدا ميکنند و پوست اين افراد چون نازک است قرمزي عروق بهتر نمايش داده ميشود، هيرسوتيسم دارند )حدود 81درصد(و خيلي از بيماران کوشينگ به علت هيرسوتيسم به متخصص پوست مراجعه ميکنند و مدتها درمان ليزرو … ميکنند ولي زير قضيه بيماري کوشينگ است. تجمع چربي در مناطق مختلف بدن دارند يکي از اينها بوفالو هامپ است پشت گردن تجمع چربي داريم يکي ازاينها سوپرا کالويکوالر است که به آن suprsclavicular fat padميگويند.

اينها مستعد استئوپورز هستند زيرا کورتون پوکي استخوان ميدهد و به دنبال آن ممکن است شکستگي استخوان پيدا کنند و کمردرد هاي مکرر داشته باشند استريا در ناحيه ي شکم بارز است) حدود 61 درصد( تجمع چربي در ناحيه ي شکم دارند pendulous abdomen با کوچکترين ضربه اي بدن کبود ميشود زيرا عروق در جدارشان کالژن سنتز ميکنند اين سنتز کالژن وقتي کورتون مختل است راحت شکننده ميشود پس اين کبودي زياد هم در ذهنتان باشد بعضي اوقات بيمار با کبودي دست و پا مي آيد فکر ميکنيم اختالل انعقادي است PT, PTT و پالکت نرمال است متوجه ميشويم فرد بيماري کوشينگ دارد.

پوست نازکي دارند به علت اينکه سنتز کالژن و پوست مختل است جاي که زخم ميشود دير بهبود ميابد و زخم طوالني ميشود.

از نظر متابوليک :

قند باال، تمايل به قند باال دارند يا GTT مختل است و يا ممکن است داستان ديابت باشد پس يادتان باشد بيمار ديابتي هرکدام از عالئمي که گفتيم داشت شک کنيد مثالً ديابتي هيرسوتيسم داشت ياmoon face داشت.

اختالالت سايتوسوماتيک، افسردگي در اين افراد بسيار شايع است چون ميدانيد که کورتون روي mood بسيار تأثير ميگذارد و ميتواند افسردگي بدهد يا اضطراب بدهد لذا اگر مسائل سايکوتيک در بيمار ديديد جزء عالئم کوشينگ است.
عالئم کارديو واسکوالر هم هست، هيپرتانسيون، فشار خون اين افراد غالباً باالست چون باعث احتباس نمک ميشود و همچنين هايپر ليپيدمي و هايپر کواگولوتي دارند زيرا کورتون انعقاد پذيري را بيشتر ميکند پس مريض ممکن است ترمبوز پيدا کند يا آمبولي کند. )به دليل اينکه به دکتر مهر تاش دسترسي نداشتم از دکتر ساماني اين مطلب را پرسيدم و ايشان گفتند من تا اآلن اين مطلب را نديدم و نگاه ميکنم و جواب خواهم داد(

ضعف سيستم ايمني ميدهد پس بيمار کورتوني ممکن است عفونت کند سپتيسمي کند يا عفونتي داشته باشد و پخش شود زيادند بيماراني که TB نهفته دارند به يک علتي به پزشک مراجعه کرده و پزشک کورتون داده و اين کورتون موجب شده TB منتشر شود و تشديد شود

مشکالت ضعف عضالني،نورو پاتي و مشکالت سکشوال نفروليتيازيس هم در اينها ديده ميشود. در کوشينگ کلسيم معموالً باالست و ممکن است فرد هايپرکلسي اوري پيدا کند و سنگ کليه ايجاد شود.

:PCO شانس پلي کيستيک اوري در بيماري کوشينگ باالست م)در پلي کيستيک اوري ديابت و بيماري کوشينگ شايع است(

پس : -1 هر وقت پلي کيستيک اوري ديديد ياد کوشينگ باشيد -2هر وقت پلي کيستيک اوري ديديد ياد ديابت باشيد -3ديابت يا کوشينگ ديديد ياد کوشينگ باشيد

چرا بيمار دچار هيپر کورتيزوليسم و کوشينگ ميشود ؟

يا باال مشکل دارد يعني هيپوفيز قدامي آدنومي دارد که معموالً ميکروادنوم است و ACTH زياد ترشح ميکند و اين باعث ميشود دوتا آدرنال ما هايپر پالزي پيدا کنند و گلوکوکورتيکوئيد؟ پيدا ميکند اين حالت را بيماري کوشينگ گويند.

يا داستان در آدرنال است که ممکن است آدنوم بشد يا ممکن است کارسينوم باشد و يا ممکن است باي لترال هايپرپالزيا باشد.

اگر باال مشکل داشته باشد و ACTH زياد ترشح شود آدرنال هايپرتروفي پيدا ميکند ولي اگر در آدرنال آدنوم يا کارسينوم داشته باشيم وقتي کورتون بزنيم ACTH ساپرس ميشود و آدرنال طرف مقابل آتروفي ميشود و در باي لترال هردو آدرنال بزرگ ميشوند

حالت ديگري هم هست که بيمار توموري داشته باشد که ACTHپارانئوپالستيک ترشح کند يا CRH پارانئوپالستيک ترشح کند در اينجا يک کنسر شناختهشده مثل برونش يا پانکراس اين کار را ميکنند و اينها يکسري هورمونهايي را ترشح ميکنند مثل ACTH، اين افراد هم عالئم کوشينگ را پيدا ميکنند که عالئمي شديدتر و پرسروصداتر است.

? شايعترين علت عالئم کوشينگ بيماراني هستند که کورتون را بهصورت اگزوژن مصرف ميکنند. پس

: آدرنال هايپرپالزيا آدرنال آدنوکارسينوما اکتوپيک ACTH اکتوپيک CRH پيتيتوري ACTH
)درصدهاي مربوط به هرکدام در اساليدها بود اما من اساليد ندارم که بنويسم ببخشيد(

کورتوني که به بيمار ميدهيم يا خوراکي است يا تزريقي يا استنشاقي تزريق کورتون غيرضروري بسيار شايع است مثالً بيمار سرماخوردگي دارد پزشک بيجهت کورتون ميدهد.

? اگر پماد کورتون طوالنيمدت استفاده شود جذب سيستميک مشکلساز ميشود.

چند مورد داريم که عالئم ظاهري و تستهاي آزمايشگاهي آنها با کوشينگ اشتباه ميشود ؟ -1 افرادي که افسرده هستند -2 الکليک ها -3 در ديابتيهاي چاق

تستهاي تشخيصي : وقتي هورموني زياد در بدن ترشح شود ميرويم سراغ تست ساپرس کننده

ممکن است کورتيزول صبح بيمار را بگيريم يا جمعآوري ادرار 24 ساعته کنيم و ببينيم UFC بيمار چقدر است ولي اين زياد ارزش ندارد ما بايد کاري کنيم که ساپرس کنيم.

در بدن نرمال ساپرس کنيم کورتون کم ميشود ولي در بيماران ساپرس نميشود )فک کنم منظور استاد اينه که در فرد سالم کورتون ساپرس ميشود ولي در فرد بيمار ساپرس نميشود(
به بيمار 1mg دگزامتازون شب ميدهيم صبح کورتيزول را اندازهگيري ميکنيم اگر ساپرس شده بود پس مسئلهاي نيست اگر باال بود ميرويم سراغ تستهاي بعدي يا بهجاي کورتيزول صبح ميرويم سراغ UFC )جمعآوري ادرار 24 ساعته( اگر ساپرس شده بود مسئلهاي نيست اما اگر نشده بود مشکلي هست.

حاال که ثابت کرديم مسئلهاي هست ميرويم سراغ اينکه ببينيم مشکل از کجاست :آدرنال، هيپوفيز قدامي،يا اکتوپيک

يکي از کارها اين است که هاي دوز ميکنيم، ولي راحتترين کار اين است که ACTHمريض را اندازهگيري کنيم اگر پايين باشد مهار شده است.

از روش imagingاستفاده کنيم که بهترين کار MRI است که هيپوفيز قدامي را نشان داده که ميکرو آدنوم ميبينيم يا نه البته درصدي را نشان ميدهد و درصدي را نميتوانيم ببينيم

دنبال کنسرهاي ثانويه بگرديد و ببينيد از آنها چيزي ترشح ميشود يا نه.

يا از روشهاي imagingدر خود آدرنال استفاده کنيم

در روشهاي دوز : به بيمار هر 6ساعت 0.8mgدگزامتازون ميدهيم بعد 48 ساعت جمعآوري ادرار 24 ساعته ميکنيم و ميبينيم ساپرس کرده يا نه

درمان :

اگر آدنومي در هيپوفيز قدامي بود درمان عمل ترنس اسفنوئيدال است يعني از سوراخ بيني ميروند که از عوارضي که دارد اين است که ممکن است به هورمونهاي هيپوفيزي صدمه بزنند يا ممکن است به عصب اپتيک صدمه بزنند.

اگر آدنوم يا کارسينوم در آدرنال بود آن را مستقيماً عمل ميکنيم و از بين ميبريم.

)من هرچي استاد فرمودند نوشتم و وويس رو دو بار گوش کردم اساليدي در اختيار نداشتم اگر اشتباهي وجود داره ببخشيد(