غده تيروئيد

غده تيروئيد يکي از غدد مهم بدن است. جايگاه آن در قدام گردن روي غضروف هاي حنجره )غضروف هاي تيروئيد و کريکوئيد( است. 2 لوب دارد و يک قسمت مرکزي به نام ايسموس. کار اصلي آن ترشح هورمون هاي تيروئيدي است. منشا جنيني ان از primitive pharynx است و در هفته 3 بارداري جوانه آن زده مي شود.غده ي تيروئيد درحال تکامل از مجراي تيروگلوسال پايين مي آيد و در جايگاه طبيعي و دائمي خودش که گفته شد، قرار مي گيرد. سنتز هورمون هاي تيروييدي از حدود هفته 11 بارداري شروع مي شود. تنظيم کننده ي اصلي سنتز و ترشح هورمون هاي تيروئيدي، هيپوتاالموس و هيپوفيز است که به واسطه ي هورمون هاي TRH و TSH صورت مي گيرد.)اما اگر گفته شد کدام هورمون اصلي ترين نقش تنظيم هورمون هاي تيروييدي را بر عهده دارد پاسخ TSH است.(

غير از اين موارد عوامل ديگري هم هست که مي تواند در تنظيم هورمون هاي تيروييدي نقش داشته باشد که عبارتند از:

-1 اينترلوکين ها و سايتوکاين ها که در فرايندهاي التهابي افزايش پيدا مي کنند.

IGF -1 -2 که به دنبال اتصال هورمون رشد به گيرنده اش ساخته مي شود و اثرات هورمون رشد را به دنبالش داريم. به عنوان مثال در آکرومگالي ، افزايش هورمون رشد و IGF-1 با بروز گواتر و افزايش استعداد ابتال به گواتر مولتي ندوالر همراه است.)به دليل اثر تحريکي در افزايش حجم تيروييد و سنتز هورمون ها(

-3 عنصر يد )کاهش يا افزايش( مي تواند در سنتز هورمون تيروئيد نقش داشته باشد که جلوتر مفصل صحبت مي کنيم. يد عنصر اصلي در سنتز و ترشح هورمون هاي تيروئيدي است. بنابراين طبيعي است که با کاهش آن سنتز هورمون هاي تيروئيدي هم کاهش مي يابد. افزايش يد علي رغم اينکه به نظر مي رسد بايد باعث افزايش سنتز هورمون هاي تيروييد شود اما به خاطر يک سري اثرات ديگر مثل اثر ولف چايکوف ) )wolff-chaikoff باعث مهار سنتز هورمون هاي تيروئيدي مي شود.

) هاريسون: افزايش بيش از حد يد ، آلي سازي يد در تيروئيد را به طور گذرا مهار مي کند که اين فرآيند به اثر ولف چايکوف موسوم است. در اشخاص داراي تيروئيد طبيعي، غده ي تيروئيد از اين اثر مهاري مي گريزد. با اين حال در افراد مبتال به بيماري زمينه اي اتوايميون در تيروئيد ، ممکن است عملکرد مهاري فوق ادامه يابد.(

فرايند سنتز هورمون تيروييد 4 مرحله دارد:

مرحله اول: انتقال يد به داخل غده ي تيروئيد و به داخل سلول هاي فوليکولر

اين انتقال نقش حياتي دارد اين عمل را يک کانال که نوعي انتقال دهنده ي فعال است به نام sodium ( NIS )Iodide Symporter انجام مي دهد که به صورت هم انتقالي، سديم و يد را به داخل سلول هاي فوليکولر انتقال مي دهد.

مرحله دوم: اکسيده شدن و ارگانيفيکيشن يد

وقتي يد درون سلول انباشته شد قدم بعدي اکسيده شدن يد است. اين عمل در قسمت apical سلول انجام مي شود. از قسمت basal يد وارد سلول مي شود و در قسمت apical فرايند ساخت هورمون تيروئيد که بخشي از آن اکسيده شدن يد است اتفاق مي افتد. قسمت apical بخشي از سلول است که در مجاورت مايع کلوئيد قرار دارد. آنزيم تيروئيد پراکسيداز )TPO( يد را اکسيده مي کند. TPO يک آنزيم حياتي و کليدي براي سنتز هورمون هاي تيروئيدي است. نقايص مادرزادي اين آنزيم مي تواند موجب هيپوتيروئيدي مادرزادي شود.

براي اکسيده شدن يا ارگانيفيکيشن يد TPO روي يد اثر مي گذارد و اين عمل در کنار پراکسيد هيدروژن اتفاق مي افتد. يد اکسيده شده روي قسمتي از يک گليکوپروتئين به نام تيروگلوبولين ) )Tg که حاوي تيروزين است سوار مي شود. ماده ي حاصل مي تواند مونويدوتيروزين يا دي يدوتيروزين باشد.

مرحله سوم: coupling يا جفت شدن

اجزاي گفته شده با هم ترکيب مي شوند. با ترکيب يک مولکول مونويدوتيروزين با يک مولکول دي يدوتيروزين، تري يدوتيروزين )T3( تشکيل مي شود. با ترکيب دو مولکول دي يدوتيروزين، تترايدوتيروزين يا همان T4 (تيروکسين( تشکيل مي شود.

مرحله چهارم: ذخيره سازي وآزادسازي هورمون تيروئيد

يک ويژگي جالب غده ي تيروئيد اين است که هورمون ساخته شده را در کلوئيد ذخيره مي کند تا در موارد مورد نياز اين هورمون به درون سلول انتقال يابد و از آنجا به درون مويرگ ها ترشح شود و وارد گردش خون شود. درون گردش خون اتفاقاتي براي هورمون تيروئيدي مي افتد مثل تبديل T4 به T3 که توسط عملکرد دي يديناز ها اتفاق مي افتد. در واقع فرم فعال تر هورمون تيروئيدي، T3 است. در اثر فعاليت دي يديناز 1و2 ، T3 به وجود مي آيد اما در اثر فعاليت دي يديناز3، reverse T3 به وجود مي آيد. T3 معکوس عملکردي ندارد )کم اثر يا بدون اثر(

کلوئيد: مثل حوضچه اي است که در آن تيروگلوبولين يدينه شده، مونويدوتيروزين، دي يدوتيروزين ، T3، T4 وجود دارد و هورمون ها در حال تبادل بين کلوئيد و سلول هستند.

غلظت totalِ T4 در پالسما )8 ?g/dL( بسيار بيشتر از 0/41 ?g/dL( T3 (است يعني حدود 06 برابر. اما بر خالف اين سطح باالي T4 در گردش خون، ما قسمتي از هورمون تيروئيد را که به صورت آزاد در گردش خون داريم به عنوان فرم فعال و اثرگذار هورمون مي شناسيم . همانطور که مي بينيم در پالسما فرم آزاد ) % 6/3 ( T3 بيشتر از ) % 6/62 ( T4 است. به همين دليل است که مي گوييم از نظر اهميت عملکرد T3 مهم تر است و هورمون اصلي است. نيمه عمر T4 ، 7 روز و نيمه عمر T3 ، 2 روز است.

هم T4و هم T3 در عرض 4 نيمه عمر اثرشان ازبين مي رود بنابراين اگر کسي دچار هيپوتيروئيدي باشد و براي او T3 تجويز شود )قرص ليوتيرونين که 22 ماکروگرم است( در عرض 8 )2×4( روز از بين مي رود. اما T4 مي تواند تا 28 روز )7×4( اثراتش باقي بماند .

پروتئين هاي اتصالي:

منظور از فرم آزاد و باند شده ي هورمون چيست؟ منظور از فرم باند شده شکلي از هورمون است که به پروتئين هاي پالسما متصل شده و فرم آزاد حالتي است که به پروتئين اتصال ندارد.

انواع اين پروتئين ها عبارتند از:

1. Thyroxine-binding globulin )TBG(

2. Trans thyretin )TTR(

3. Albumin

تقريبا %86 هورمون تيروئيد به TBG متصل مي شود و TTR و آلبومين هر کدام %16 در اتصال اين هورمون نقش دارند.

نقش اين پروتئين ها :

باعث مي شوند يک سطح هورموني حفظ شده و ذخيره شده در گردش خون داشته باشيم.

ممکن است باعث تغيير در کليرانس هورمون هاي تيروئيدي شوند.

ممکن است در برداشت اختصاصي هورمون تيروئيد در بافت هاي خاصي نقش داشته باشند.

اختالالت اين پروتئين ها:

به خاطر وجود اين پروتئين هاي اتصالي و نقشي که دارند اختالل در اين پروتئين ها ) چه از نظر Afinity )قدرت اتصال(و چه از نظر سطح پالسمايي ( مي تواند فرد را دچار اختالالتي در سطح هورمون هاي تيروئيدي کند. اين اختالالت بعضي مادرزادي و ارثي است که يک فرم آن familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia )FDH( است. اين بيماري اتوزوم غالب است و در افراد مبتال هورمون هاي تيروئيدي به ميزان بيشتري به اين پروتئين اتصال پيدا مي کنند و afinity بيشتري دارند که اين مسئله باعث مي شود سطح total هورمون ها ي تيروئيدي باال برود اما سطح هورمون آزاد نرمال است. چون فيدبکي که وجود دارد باعث مي شود سنتز بيشتر اتفاق بيفتد و فرم آزاد در سطحي نزديک به طبيعي نگه داشته شود.

گاهي TBG افزايش پيدا مي کند که يکي از موارد آن حالت familial است که وابسته به X است. البته موارداکتسابي هم مثل بعضي داروها مثل استروژن، حاملگي، سيروز و هپاتيت هم مي تواند باعث افزايش TBG شود.

اين افزايش مي تواند براي TTR هم اتفاق بيفتد. )استاد فرمودند اين قسمت رو ميتونيد از رو کتاب بخونين(

اثرات هورمون تيروئيد:

-1 به طور کلي متابوليسم بدن را تنظيم مي کندکه هم شامل آنابوليسم و هم شامل کاتابوليسم است. اين هورمون مي تواند روي تمام سيستم و ارگان هاي بدن تاثير بگذارد )به تعبير استاد مثل موتورخونه ي بدن ميمونه،

بيماران هيپوتيروئيدي مثل ماشيني هستند که بايد مدام باکش پر بشه يعني تا پايان عمر بايد دارو مصرف کنند.(

-2 اثرات کارديوواسکوالر: افزايش ضربان و برون ده قلب

-3 اثرات :GI افزايش حرکات روده

-4 اثرات اسکلتي:افزايش ِTurn overِ استخواني و جذب استخواني

-2 سيستم عصبي عضالني

-0 متابوليسم کربوهيدرات و ليپيدها که باعث افزايش گليکوژنوليز و گلوکونئوژنز مي شود.

-7 سمپاتيک کسي که دچار هيپرتيروئيدي مي شود، دچار اضطراب و افزايش ضربان قلب و در واقع اثرات مربوط به ? آدرنرژيک مي شود.

و بقيه موارد در جدول….

تمام اين اثرات از طريق گيرنده ي داخل سلولي يا هسته اي انجام مي شود.

فرم T4 براي اينکه بتواند روي اين گيرنده ي هسته اي اثر بگذارد بايد به T3 تبديل شود.اتصال T3 به گيرنده باعث تغيير در رونويسي و نهايتا اثر اين هورمون در سلول هاي خاصي مي شود.

تا اينجا در مورد مقدمات تيروئيد صحبت کرديم)در اينجا استاد باز اشاره کردند که در کتاب مفصل تر هست و ميتونيد مطالعه کنيد.(

چگونه وضعيت تيروئيد در بدن را بررسي کنيم؟

يک سري آزمايشات و پاراکلينيک نياز داريم

-1در ابتدا درخواست آزمايش عملکرد تيروئيد )TFT(Thyroid function test مي کنيم)يعني همان سنجش هورمون هاي مختلف TSHو T4 و… (

-2در قدم هاي بعدي ممکن است imaging نياز باشد شامل سونوگرافي، اسکن يا CT اسکن

-3غير از TFT، از ميان آزمايشات خوني،بررسي اتوآنتي بادي ها يا بيماري هاي اتوايميون تيروئيد است

-4 نهايتا انجام بيوپسي از بافت تيروئيد.))FNA

حاال 4 مورد باال رو توضيح ميديم…

اصلي ترين آيتم در TFT، TSH است.TSH به ويژه در تشخيص هيپوتيروئيدي بسيار کمک کننده است. در وضعيت کاهش هورمون هاي تيروئيدي TSH به صورت فيدبک افزايش پيدا مي کند.)در واقع وقتي اثرات هورمون تيروئيد روي هيپوتاالموس و هيپوفيز کم مي شود به دنبال آن TSH افزايش مي يابد تا ميزان هورمون تيروئيد را باال ببرد.(

TFT( مبحث پيچيده و داراي ريزه کاري هاي فراواني است آنچه در اينجا گفته مي شود خالصه اي از آن است(

يک قانون کلي در TFT اين است که:

اگر هورمون تيروئيد به پايين تر از سطح نرمال برسد معموال TSH بايد باالي 01 باشد.

اگر هورمون هاي تيروئيد پايين تر از Normal low limit بود اما TSH در حد 0 ، 7 بود و باالي 16 نرفته بود بايد شک کنيم که مشکلي در هيپوفيز وجود دارد که نتوانسته به آن فيدبک پاسخ دهد که بيانگر هيپوتيروئيدي ثانويه است که بسيار مهم است.

از third-generation immunometricassay براي سنجش سطح TSH سرم استفاده مي شود،گرچه نسل 4 هم وجود دارد اما آنچه به صورت کاربردي در ايران استفاده مي شود نسل 3 مي باشد.

البته ممکن است بعضي جاها از نسل 2 استفاده کنند که دقت کمي دارد و مقادير در حد چند دهم را کمتر از صفر اعالم مي کند!
سطح سرمي هورمون هاي تيروئيدي هم به وسيله ي radioimmunoassay اندازه گيري مي شود. براي بررسي وضعيت اتوايميون تيروئيد 2 آنتي بادي بر عليه تيروگلوبين )Tg( و تيروئيدپراکسيداز ) )TPO بررسي مي شود. وجود اين Abها در خون به معني فعال شدن سيستم ايمني بر عليه غده ي تيروئيد است که مرتبط با بعضي بيماري هاي تيروئيد مثل هاشيموتو يا گريوز است که مفصل تر صحبت خواهد شد. البته آنتي Tg در شرايط معمول استفاده نمي شود استفاده ي اصلي آن در مبحث تومورها و کارسينوم هاي تيروئيد است که به عنوان يک فاکتور براي تشخيص عود تومور استفاده مي شود.

ديده شده حدود 2-12% خانم هاي ايتاليايي و 2% مردان ايتاليايي که آنتي بادي هاي گفته شده را دارند. به هر حال کساني که سطح بااليي از آنتي بادي ضد TPO در خونشان هست در واقع يک ريسک فاکتور براي ابتال به بيماريهاي تيروئيد مثل هاشيموتو و هيپوتيروئيدي در آينده دارند.

در حاملگي اگر آنتي TPO مثبت باشد حتي اگر 2 TSH )محدوده نرمال: 6/2 – 4/2 (هم باشد به احتمال زياد دارو مي دهيم تا خطر را کاهش دهيم. از طرف ديگر مطالعات نشان داده است که آنتي TPO در حاملگي ريسک سقط را هم افزايش مي دهد. به همين دليل بايد درمان شوند.

گاهي آنتي بادي بر عليه گيرنده ي TSH است که اثرات تحريکي دارد.

يادآوري: نقش TSH عالوه بر افزايش حجم تيروئيد افزايش ورود يد و افزايش عملکرد آنزيم TPO و نهايتا افزايش سنتز هورمون تيروئيدي است. بنابراين اگر يک آنتي بادي اثر تحريکي روي گيرنده TSH داشته باشد مي تواند باعث هيپرتيروئيدي و تيروتوکسيکوز شود. به اين آنتي بادي ها TR Ab گفته مي شود )يعني آنتي بادي عليه رسپتور تيروئيد( که در بيماران مبتال به گريوز ديده مي شود.و پاتوژنز اصلي بيماري مربوط به همين آنتي بادي است. به صورت روتين از اين آنتي بادي براي تشخيص گريوز استفاده نمي کنيم. اکثرا بر اساس يافته هاي باليني تشخيص مي دهيم. در ادامه توضيح خواهيم داد…

اما TR Ab را در خانم هاي باردار که مبتال به گريوز هستند مي سنجيم اگر مقدار آن باال باشد )باالتر از 3برابرِ )normal upper limit يک ريسک فاکتور است براي ابتالي جنين به تيروتوکسيکوز. در اين صورت نوزاد متولد شده بايد از نظر هيپرتيروئيدي بررسي شود و در صورت نياز دارو به صورت پروفيالکتيک )پيش گيري کننده( تجويز شود.

*نکته مهم: همه ي افراد مبتال به هاشيموتو يا هيپوتيروئيدي اتوايميون و 86% افراد مبتال به گريوز داراي آنتي بادي عليه TPO هستند )معموال در سطوح باال( سنجش آنتي TPO به صورت تجاري خيلي راحت است. در کساني که هايپرتيروئيدي و يا به اصطالح بهتر تيروتوکسيکوز دارند وقتي بخواهيم بفهميم که گريوز هست يا نه مي توانيم به جاي TR Ab آنتي TPO را چک کنيم اگر آنتي TPO مثبت باشد تشخيص گريوز مطرح مي شودو اگر منفي باشد رد نميکند زيرا 26% آنها ممکن است اين آنتي بادي را نداشته باشند.

يک فاکتور ديگر که در آزمايشات درخواست مي کنيم تيروگلوبين Tg است. که نقش اصلي آن بررسي عود کنسرهاي تيروئيد است. اما در بعضي جاها مي توان از Tg براي تشخيص هاي افتراقي استفاده کرد.

-1يکي از اين موارد کسي است که براي معافي از سربازي نزد شما مي آيد و ادعا مي کند که پرکاري تيروئيد دارد. چگونه تشخيص دهيم که واقعا پرکاري تيروئيد دارد يا نه؟ اگرچه در تيروتوکسيکوز T4 و TSH را مي توان چک کرد اما اگر کسي T4 بخورد T4 او باال خواهد بود و به تبع آن TSH ساپرس مي شود بنابراين در اينجا Tg به ما کمک مي کند. در وضعيتي که فرد هورمون اگزوژن مصرف کند سنتز Tg در غده تيروئيد مقداري ساپرس مي شود و باال نمي رود اما در کسي که واقعا هايپرتيروئيدي داشته باشد Tg افزايش پيدا مي کند.

-2مورد دوم در تيروئيديت است که تخريب تيروئيد اتفاق مي افتد و سطح Tg باال مي رود.

تصويربرداري هسته اي يا اسکن تيروئيد:

در يک سري تشخيص هاي افتراقي به ما کمک مي کند به ويژه در ارزيابي تيروتوکسيکوز. اگر فردي با هيپرتيروئيدي به ما مراجعه کند و در لمس تيروئيد احساس کنيم تيروئيد حاوي ندول است براي بررسي اين ندول هاي پرکار شده يا اتونوميک اسکن به ما کمک مي کند. اگر يک ناحيه با Uptake يد باال ببينيم و uptake يد ساير قسمت ها کم و ساپرس شده باشد مسئله ي يک توکسيک آدنوم مطرح مي شود يعني يک قسمت از تيروئيد که به صورت ندول است پرکاري خودکار پيدا کرده و برداشت يا uptake يد را به خودش منحصر کرده است.

درگريوز برعکس است و uptake يد منتشر است يعني در همه ي نقاط تيروئيد افزايش برداشت يد نشان مي دهد.

در multinodular goiter چندين ناحيه ي افزايش برداشت يد وجود دارد که در نواحي بين آن ها کاهش برداشت وجود دارد.

اسکن تيروئيد به غير از تيروتوکسيکوز در بعضي موارد خيلي به تشخيص کمک مي کند:

-1 تيروئيديت : کاهش برداشت يد به دليل تخريب بافت ديده مي شود )اسکن را با يد يا تکنيتيوم انجام مي دهيم( که مي تواند از پرکاري واقعي افتراق دهد.
:Factitia -2 در مصرف اگزوژن تيروکسين، کاهش برداشت در تيروئيد را داريم.

سونوگرافي:

در بررسي خود غده ي تيروئيد و لنف نودهاي ناحيه ي گردن اهميت دارد. اما مهم ترين کاربرد آن در ارزيابي ندول هاي تيروئيد است ندول هاي تيروئيد ممکن است . يک سري ويژگي هايي داشته باشند که يک ندول را high risk کند که در سونوگرافي بايد به آن ها دقت کرد. در صورت ديدن چنين مواردي براي انجام اقدامات بعدي مثل بيوپسي، FNA، لوبکتومي مصمم تر مي شويم.

اين موارد عبارتنداز:

-1 هيپواکو بودن

-2 حاشيه ي نامنظم اطراف ندول داشته باشد. )ندول محدوده ي مشخصي نداشته باشد.(

-3 ميکروکلسيفيکيشن داشته باشد

Solid -4 يا جامد بودن

کاربرد ديگر سونوگرافي انجام FNA تحت گايد سونو )ultrasound-guided FNA( است يعني FNA را با کمک سونوگرافي انجام داد. به هرحال براي يک پزشک اندوکراينولوژيست الزم است که FNA هم با کمک سونو و هم بدون آن را بتواند انجام دهد چون در همه جا سونوگرافي ممکن است وجود نداشته باشد.

کل عکس سمت راست يک ندول است نقاط سفيد رنگ که دانسيته بااليي دارند نشان دهنده ي ميکروکلسيفيکيشن است. يک مقدار حاشيه اطراف ندول صاف و واضح نيست. داخل ندول غير هموژن است. اگر سونوگرافي داپلر انجام شود واسکوالريتي هم مي تواند در تخمين ريسک ندول به ما کمک کند.

عکس سمت چپ يک ندول خوش خيم است بدون کلسيفيکاسيون با يک حالت اسفنجي، کيست هاي کوچک و ريز به صورت منتشر ديده مي شود. در اين جا هيپواکو بودن و جامد بودن وجود ندارد که نشان دهنده ي خوش خيم بودن ندول است.

هيپوتيروئيدي :

علل ايجاد کننده دربالغين:

-1زماني کمبود يد شايع ترين علت کم کاري تيروئيد بود )زيرا يد عنصر اصلي در ساخت هورمون تيروئيد است بنابراين طبيعي است که کمبود آن باعث کاهش سنتز هورمون هاي تيروئيدي شود. (در گذشته کمبود يد شيوع داشت و يک حالت اندميک پيدا کرده بود و کم کاري تيروئيد همراه با گواتر در مناطق مختلف ديده مي شد.

-2 از داليل ديگر هيپوتيروئيدي مسائل اتوايميون است .که امروزه شايع ترين علت به شمار مي رود.

-3 گاهي به خاطر کنسر فرد جراحي مي شود و بخشي يا تمام تيروئيد او را برمي دارند يا براي درمان هيپرتيروئيدي يد دريافت کرده و بخشي از تيروئيد او تخريب شده است. اين موارد هم مي تواند هيپوتيروئيدي ايجاد کند.

علل ايجاد کننده در نوزادان:

هيپوتيروئيدي در نوزادان تازه متولد شده خيلي شايع نيست و يک مورد در هر 4666 تولد اتفاق مي افتد. علت اين هيپوتيروئيدي با عللي که در باال براي بالغين صحبت شد فرق مي کند.

-1 حدود 86 – 82% علت ديس ژنزي غده تيروئيد است و تيروئيد ساختار و فعاليت طبيعي خودش را ندارد.

16-12% -2 موارد ناشي از اشکاالتي در مسير سنتز هورمون تيروئيد است

-3 حدود 2% هم مسائل مرتبط با آنتي بادي عليه گيرنده ي TSH است. ) آنتي بادي عليه گيرنده TSH هميشه تحريکي نيست و گاهي نقش بالک کننده دارد و مانند اين مثال مي تواند هيپوتيروئيدي ايجاد کند(

عالئم هيوتيروئيدي درنوزادان:

در نوزادان و شيرخواران ممکن است عاليم هيپوتيروئيدي خيلي واضح نباشد. درصد کمي از نوزادان از لحاظ باليني قابل تشخيص اند. تظاهرات باليني ممکن است به صورت زردي طول کشيده باشد که شايع هم هست. نوزاد تغذيه خوبي ندارد حالت شل و هيپوتون هستند و اعضايي مثل زبان بزرگ مي شود و به دليل همين بزرگي زبان ترشحات بزاق نوزاد از دهان بيرون ميريزد ،تاخير در بلوغ استخوان و فتق نافي

اگر اين عاليم را در نوزادي ديديم يک تشخيص افتراقي، هيپوتيروئيدي است که بايد بيشتر بررسي شود. تست غربالگري هيپوتيروئيدي نوزادان در روز 3 تا 2 تولد با خون گيري از پاشنه نوزاد است که معموال در عرض يک هفته به خانواده نوزاد مي دهند. البته اگر نوزاد داراي ريسک فاکتوري بود اين پاسخ دهي زودتر انجام مي شود که براي

نوزاد اقدامات انجام شود.در صورت مثبت بودن تست هاي تکميلي براي قطعي شدن نتيجه انجام مي شود.در اين تست عالوه بر هايپو تيروئيدي چند بيماري ژنتيکي هم بررسي مي شود.
)حاال چرا از پاشنه ؟ شايد چون راحت تره ! اين تست يک تست غربالگريه و جواب قطعي نميده بنابراين يک قطره خون هم کفايت مي کنه البته اگر کسي براي اين تست از نوزاد خون بگيره هم کار غلطي نکرده اما خب واقعا اين کار ضرورتي نداره(
ميزان نياز به لووتيروکسين ) قرص حاوي تيروکسين ( در نوزادان مبتال به هيپوتيروئيدي در سال هاي اول باالتر است. در سال اول به نسبت وزنشان دوز بيشتري احتياج دارند و کم کم متناسب با شرايط بيمار ميزان دارو تنظيم مي شود تا TSH نرمال بدست آيد.

تاخيردر درمان روي سيستم عصبي نوزاد، تکامل مغز ، IQ ،مسائل شنوايي تاثير منفي مي گذارد و بلوغ رشدي مثل ايستادن و راه رفتن و دندان درآوردن را به تاخير مي اندازد که بعضي از اين عوارض مي تواند جبران ناپذير شود زيرا مثال براي تکامل سيستم عصبي مرکزي و محيطي دو سال اول بسيار حياتي است و پزشک بايد براي تشخيص هر نشانه اي از هيپوتيروئيدي کامال هوشيار باشد.

هاشيموتو)هيپوتيروئيدي اتوايميون( :

اين بيماري امروزه شايع ترين علت هيپوتيروئيدي است پاتوفيزيولوژي آن ارتشاح لنفوسيت ها در بافت تيروئيد است که سلول هاي غده ي تيروئيد را درگير مي کند و اين التهاب و سايتوکاين هاي موجود باعث تخريب و نهايتا فيبروز بافت تيروئيد مي شود. ميزان بروز در خانم ها 4 در هر 1666 مورد آقايان 1 در هر 1666 مورد است )در خانم ها 4 برابر آقايان( )اعدادي که استاد فرمودند مهم است(

از لحاظ شيوع سني حدود 06 سالگي شايع تر است. پس بيشترين شيوع در خانم هاي 26 – 06 ساله است.

) Subclinical Hypothyroidism کم کاري تحت باليني يا خفيف) :

شيوع باالتري دارد. حدود %16 خانم هاي باالي 06 ساله مبتال هستند. يعني از هر 16 خانم يک نفر.

در اين وضعيت يک سري عالمت هاي غيراختصاصي و خفيف وجود دارد يا اصال بيمار عالمتي ندارد. در بررسي آزمايشگاهي مثل همه ي موارد هيپوتيروئيدي، TSH افزايش پيدا کرده است ممکن است زير 16 باشد و يا گاها باالي 16ولي در کل معموال زير 26 است. در کنار آن سطح هورمون هاي تيروئيد بخصوص فرم Free آن ها طبيعي است.) ما خيلي با total آن ها کار نداريم ( علت اين امر اين است که فيد بک باعث شده که TSH افزايش يابد و مانند يک شالق به تيروئيد فشار مي آورد که هورمون ها را به حد طبيعي برساند. اين حالت يک پيش درآمدي است براي هيپوتيروئيديِ overt )واضح(. درواقع بدن هنوز دارد تمام تالشش را مي کند که هورمون هاي تيروئيدي را در سطح طبيعي نگه دارد به هرحال اين، يک وضعيت شکننده است.

پس ويژگي هيپوتيروئيدي تحت حاد: TSH -1 باالي حد نرمال حداکثر تا 26

– 2 فرم آزاد هورمون تيروئيدي نرمال T3( و )T4

حدود %4 اين افراد خطر پيشرفت بيماري به سمت هيپوتيروئيدي overt را دارند. به ويژه اگر آنتي بادي عليه TPO مثبت باشد. آنتي TPO مثبت همان پديده اتوايميون است که يک وضعيت ديناميک است و مي تواند پيشرفت داشته باشد بنابراين در فردي که عاليم هيپوتيروئيدي نشان مي دهد حتما آنتي TPO درخواست مي کنيم که ببينيم هاشيموتو است يا نه .

%26 افراد مبتال به هيپوتيروئيدي اوتوايميون ممکن است آنتي بادي عليه گيرنده TSH هم داشته باشند اما اين آنتي بادي ها برخالف گريوز حالت بالک کننده دارند نه تحريکي و جلوي اثر TSH بر روي سلول هاي تيروئيد را مي گيرند.

عالئم هيپوتيروئيدي در بالغين:

-1 خشکي پوست -2حالت پف آلودگي -3ورم اندام هاي تحتاني -4ريزش موي سر و قسمت خارجي ابرو -2 احساس سرماي بيش از حد -0 احساس تنگي نفس -7 افزايش وزن )weight gain( اما افزايش وزن آنقدر شديد نيست گاهي بيمار با 0 TSH و وزن خيلي باال مي آيد و فکر مي کند که تمام مشکل چاقي او مربوط به کم کاري تيروئيد است در حالي که اين گونه نيست و با اصالح هيپوتيروئيدي فقط مقدار کمي کاهش وزن 2-4 کيلوگرم خواهد داشت زيرا علت اصلي افزايش وزن بي تحرکي و تغذيه ي نا مناسب است. در واقع بيمار از قبل يک life style نامناسب مثل پرخوري و بي تحرکي داشته اما چون تيروئيدش سالم بوده خيلي چاق نبوده اما حاال با اختالل در عملکرد تيروئيد هرچه بيمار مي خورد ذخيره مي شود بنابراين حدود 2 – 4 کيلوگرم افزايش وزن مربوط به خود کم کاري تيروئيد و بقيه آن مربوط به عوارض آن و شيوه غلط زندگي فرد است.

-8 اثرات قلبي عروقي شامل برادي کاردي ، افزايش فشار دياستوليک است مسئله ديگر عوارض مرتبط با کم کاري شديد تيروئيد است . فرد ممکن است دچار نارسايي قلبي CHF شود که اين مسئله مي تواند موجب احتباس آب و نمک در بدن و افزايش وزن ناشي از اين ادم شود و وزن مريض بيش از پيش افزايش يابد.

-9 تغيير صدا -16 نوروپاتي شبيه ديابتي ها به صورت دستکش و جوراب دست و پا درگير شود به علت تنگي کانال مچي carpal tunel syndrome اتفاق مي افتد و ممکن است پارستزي داشته باشد.
چگونه بايک فرد مشکوک به هيپوتيروئيدي برخورد کنيم ) )approach

اولين اقدام اندازه گيري TSH است. اگر شک قوي تر است و نمي خواهيم بيمار چند بار براي آزمايش مراجعه کند مي توان از همان ابتدا TSH و T4 را باهم درخواست داد نيازي به درخواست T3 نيست. زيرا مقدار T3 وابسته به T4 است. در شرايط هيپوتيروئيدي بدن ابتدا مدام T4 را به T3 تبديل مي کند تا تاثير تيروئيد در بافت ها حفظ شود بنابراين در ابتدا T4 کاهش مي يابد و T3 نرمال است بنابراين از آنجايي که کاهش T4 مقدم بر کاهش T3 است و با T4 مي توان به نتيجه رسيد در هيپوتيروئيدي T3 را نمي سنجيم.

حالت اول: اگر TSH باال بود و T4 نرمال بود ) تاکيدمان روي فرم آزاد است اما اگر total باشد هم مي شود ( تشخيص subclinical hypothyroidism مي دهيم، حاال آنتي TPO را چک مي کنيم اگر مثبت بود يعني پروسه اتوايميون است و هاشيموتو. چون هاشيموتو فرايندي است که پيشرفت مي کند توصيه بر درمان است اما اگر آنتي TPO منفي باشد اگر يک سري انديکاسيون هاي ديگر را نداشته باشد)اين انديکاسيون هارو جلوتر ميگيم( بسته به شرايط بيمار 3 ماه يا 0 ماه يا يک سال بعد بيمار راfollow مي کنيم. معموال 3 ماه بعد درخواست مي کنند چون اگر وضعيت transient )گذرا و ناپايدار( باشد نهايتا 3-0 ماه بعد خودش را نشان مي دهد.

*در اين موارد خفيف گاهي با وجود منفي بودن آنتي TPO درمان مي دهيم) همون انديکاسيون ها( که عبارتند از:

-1بيمار فرد جواني است که گواتر دارد. هرچند اين درمان در اين حالت باعث طبيعي شدن سايز تيروئيد نمي شود اما حداقل مانع از بزرگ شدن بيشتر غده تيروئيد مي شود و يا کمي مختصر اندازه ي آن را کاهش مي دهد. )در اين جا ما کاري به علت گواتر بيمار نداريم ممکن است در اثر کمبود يد باشد، ممکن است بيمار در مصرف بعضي غذاهاي گواتروژن يعني غذاهايي که باعث افزايش سايز تيروئيد مي شود زياده روي کرده باشد و يا اصال اين گواتر در زمينه ي همين هيپوتيروئيدي خفيف ايجاد شده باشد. در هر حالت براي ساپرس کردن اين گواتر انديکاسيون دارد که لووتيروکسين بدهيم.(

-2خانمي که دچار اختالل قاعدگي مثل اليگومنوره ) فاصله بيش از حد دوره هاي قاعدگي ( منوراژي )خونريزي بيش از حد در زمان قاعدگي ( يا خانمي که قصد بارداري دارد اما fertility او کاهش پيدا کرده و باردار نمي شود.

-3ديس ليپيدميا، کساني که هايپرکلسترولميا دارند و سابقه ي فاميلي ندارند و علت هاي ثانويه به غيراز هيپوتيروئيدي خفيف براي اين افزايش ليپيد آن ها پيدا نکرده ايم ) کليه ، کبد و … نرمال ( در اين جا هم براي اصالح هايپرکلسترولميا اجازه داريم که هيپوتيروئيدي خفيف او را درمان کنيم .

حالت دوم: TSH باال و T4 پايين. هيپوتيروئيدي overt است که يا TPOمثبت است و هاشيموتو است و يا اين که TPO منفي است که به دنبال علت هاي ديگر مي گرديم که يا کمبود يد است يا سابقه جراحي، يدتراپي ، مادرزادي و …

حالت سوم: اگر TSH نرمال بود( mili international unit 6/2 – 4/2 بر ليتر ( اما عاليم هيپوتيروئيدي دارد. T4 آزاد را درخواست مي کنيم يا نرمال است يا پايين. اگر نرمال بود يعني فرد TSH و T4ش نرمال است پس کال مسئله مشکل تيروئيدي رد مي شود و فرد از لحاظ عملکرد تيروئيد سالم است .

حالت چهارم: اگر TSH نرمال اما T4 آزاد پايين بود مسئله مربوط به هيپوفيز و central Hypothyroidism مطرح مي شود که بايد از هيپوفيز MRI بگيريم. درواقع هيپوفيز نتوانسته در پاسخ به کاهش free T4 به صورت جبراني TSH را باال ببرد. TSH( بايد باالي 16 برود يعني در هيپوتيروئيدي overt انتظار داريم TSH تا باالي 16 برسد که وقتي اين اتفاق نمي افتد يعني هيپوفيز دچار يک مشکل است (. همچنين در اين حالت بايد بقيه هورمون هاي هيپوفيزي هم از نظر عملکرد چک شوند اين نکته مهم را هميشه به خاطر داشته باشيد که هرگاه يکي از

محورهاي ترشحي هيپوفيز دچار مشکل شد ساير محورهاي ترشحي هيپوفيز هم بايد به دقت بررسي

شوند. )گرچه در اين مورد کتاب گفته TSH نرمال در کنار free T4 پايين اما توصيه استاد اين است که درصورت مشاهده ي TSH زير 16 در کنار free T4 پايين ، باز هم به central Hypothyroidism شک کنيد. يعني گرچه هيپوفيز مقدار TSHرا از حد نرمال باالتر برده اما معيار ما در اين مورد عدد16 است. و دراين حالت هنوز هيپوفيز مشکل دارد.(

درمان هيپوتيروئيدي : overt

قرص لووتيروکسين را به صورت 1/0 ماکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن تجويز مي کنيم که براي يک فرد 76 کيلوگرمي تقريبا معادل يک قرص در روز مي شود که حدود 766 ماکروگرم در هفته مي باشد.

براي 0 follow up هفته تا2 ماه بعد تست هاي تيروئيدي درخواست مي کنيم. ممکن است عاليم بهبودي تا 0 ماه طول بکشد و فرد حس کند که اصال بهبودي پيدا نکرده اما صبور باشيد و در اين مورد به ا بيمار هم توضيح دهيد که پاسخ به درمان ممکن است طول بکشد .

قرص لووتيروکسين اختالل عملکرد تيروئيد را اصالح نمي کند يعني کاري نمي کند که تيروئيد درمان شود بلکه فقط هورمون ترشح نشده را تاحدي جبران مي کند حاال بسته به اتيولوژي ، خود تيروئيد ممکن است بعدا خوب شود يا نه و تازماني که اين اتفاق نيفتد بايد به درمان جبراني با لووتيروکسين ادامه داد همچنين از آنجا که هرچيزي فابريک خود نمي شود لووتيروکسين هم ممکن است نتواند تمام اثرات هورمون هاي تيروئيدي را جبران کند و گاها بعضي بيماران به طور % 166 به حالت قبل از بيماري برنمي گردد و بعضي عاليم ممکن است باقي بماند مثل احساس خستگي اما حداقلش اين است که عاليم ماژور و عوارض بيماري برگشت مي کند و بهبود مي يابد.
گاهي قرص را براي بيمار شروع مي کنيم دو ماه مي بينيم که هنوز TSH به مرحله نرمال نرسيده است. براي افزايش دوز بسته به اين که TSH چقدر باالي حد نرمال است مي توان در حد 12 /2 – 22 ماکروگرم دوز آن را در روز افزايش داد يعني يک هشتم تا يک چهارم قرص در روز.البته به بيمار نمي گوييم 1/8 قرص اضافه بخور! بلکه اين مقدار را در هفته حساب مي کنيم مثال 8 را در ميزان دوزي که مي خواهيم افزايش دهيم مثال 12/2 ضرب مي کنيم که حدودا مي شود 166 ماکروگرم معادل يک قرص. در اين صورت به بيمار مي گوييم که هر روز يک قرص و در روز جمعه 2 قرص مصرف کند.

در افراد پير که مسائل ايسکميک قلبي و بيماري هاي قلبي مطرح است بايد با دوز پايين تر از افراد عادي شروع کنيم. ) حدود يک چهارم تا يک دوم ِ دوز يک فرد سالم و غيرسالمند ( بعد مي توانيم هر0 هفته يا 2 هفته ارزيابي کنيم و در صورت نياز دوز آن را افزايش دهيم .

گاهي بيمار روزي 3 يا 4 قرص مي خورد ولي TSH هنوز باالست که دراين حالت چند احتمال وجود دارد

-1اين افراد قرص را کمتر از دوز تجويزي و يا نامنظم )مثال با فاصله هاي يک روز درميان (مصرف کرده اند. اين بيماران معموال براي گمراهي پزشک يک هفته قبل از آزمايش منظم قرص هايشان را مي خورند در نتيجه در آزمايش مي بينيم که free T4 نرمال اما TSH باالست. در اين موارد حتما مطمئن شويد که بيمار قرص هايش را منظم مصرف مي کند يا نه.

-2گاهي بيمار قرص را همزمان با بعضي از داروها ) استاتين ها ، قرص کليسيم ، قرص آهن ، کلستيرامين، هيدروکسيد آلومينيوم،مهارکننده هاي پمپ پروتون،استروژن و… ( که اثر قرص را کم کرده مصرف کرده است.
-3گاهي بيمار قرص را همراه با غذا مصرف کرده اين کار مي تواند تا %26 روي uptake قرص تاثير بگذارد )هاريسون: مصرف اين قرص به صورت ايده آل 36 دقيقه قبل از صبحانه است.(

-4 گاهي بيمار مشکالت جذبي مثل بيماري سلياک دارند .

هيپوتيروئيد در بارداري:

در بارداري خيلي بايد حواسمان به هيپوتيروئيديي باشد حتي اگر خانمي است که اندکي TSH او باالست مثال 4 و قصد بارداري دارد طبق نظر انجمن غدد بايد او را درمان کنيم اما با يک دوز کمتر، تقريبا نصف دوزي که براي يک فرد با هيپوتيروئيدي overt تجويز مي کنيم. تقريبا مي شود نصف يک قرص در روز. وقتي شخص باردار شد بايد اين دوزي که قبل از بارداري تجويز کرده بوديم را تا %26 -36 افزايش دهيم. اگرچه هاريسون مي گويد تا %26 اما معموال بيمار نمي تواند تحمل کند و تا همان %36 افزايش مي دهيم. بعد از بارداري دوز مصرف قرص را به شرايط قبل از بارداري برمي گردانيم اما اگر هيپوتيروئيدي خانم خفيف بوده و ما فقط به دليل بارداري درمان را شروع کرده بوديم بايد بعد از پايان بارداري قرص را قطع کنيم و دو ماه بعد مجددا شرايط بيمار را با آزمايش ) تست تيروئيدي و آنتي )TPO بررسي کنيم.

عوارض لووتيروکسين:

اگر دوز بيش از حد به بيمار بدهيم امکان هايپرتيروئيدي وجود دارد .همچنين اين قرص هم ممکن است مانند ساير داروها عوارضي مثل عارضه پوستي داشته باشد اما معموال يک داروي بدون عارضه است و در بارداري نه تنها safe است بلکه تجويز آن واجب است.