:Mixedema
فرم شديد کم کاري تيروئيد را گويند که 02 تا 02 درصد مي تواند mortality داشته باشد. در واقع تشديد هايپوتيروئيدي و معموال اختالل متابوليسم مثل عفونت ها، CVA ، MI ،نارسايي هاي قلبي که منجر به CHF شده است، و عدم دريافت درمان مناسب فرد را وارد اين فاز کرده است و بايد درمان intensive و supportive انجام شود. اين افراد دچار هايپونتيليشن )عدم تهويه مناسب( ، هايپوکسي و هايپر کپنيا )افزايش co2 خون( ، هايپوگاليسمي وdilutional hyponatremia مي شوند و به خاطر احتباس آب و مايع که دارند غلظت Na خونشان پايين مي آيد. همچنين در اين افراد هايپوترمي اتفاق مي افتد و فرد کامال سرد مي شود.
اقدامات الزم تجويز 50?g لووتيروکسين loading doase به صورت IV boluse است که پس از آن نيز درمان را ادامه مي دهيم.
? درمان هاي حمايتي ديگر:
تجويز دکستروسالين جهت مايع تراپي )براي مايع تراپي، مايع حتما بايد قند داشته باشد(
مانيتور کردن وضعيت قلبي و هوشياري و تهويه اين افراد تا وضعيت بهبودي را در آنها مشاهده کنيم.
? درمان آپشنال:
عالوه بر تجويز لووتيروکسين، مي توانيم ترکيبي از لووتيروکسين ) 022?g ( و يکliothyronine )که T3 است( )02 ?g( با هم، به صورت single مي دهيم و ادامه اش با لووتيروکسين ) – 022 ?g/d ) 22 و ليوتيرونين 02 ?g( (هر 8 ساعت يک بار به صورت روزانه ادامه مي دهيم.
با توجه به وضعيت قلبي فرد، ميزان نيازش فرق دارد.
? يک درمان خيلي مهم اين افراد، درمان هاي مربوط به adrenal sufficiency است. چون براي اين افراد دوز بااليي از لووتيروکسين تجويز مي شود تا متابوليسم شان افزايش يابد، در صورت نارسايي آدرنال اين درمان مي تواند مرگ آور باشد. به اين افراد hydrocortisone
)22 mg every 6h( به صورت IV تجويز مي کنيم.
همچنين گرم کردن اين افراد هم کمک کننده و الزم مي باشد.
: Other cause & hypothyroidism
از علل ديگر هايپوتيروئيدي مي توان به موارد زير اشاره کرد:
.1 کمبود يد:
مصرف برخي از مواد ممکن است جذب يد را از روده کم کند مثل خانواده ي کلم که در آنها thiocynates وجود دارد.
يا کمبود موادي مانند سلنيوم.
اين مورد با مصرف نمک يددار رفع مي شود و در ايران هم اجرا شده است.
.9 مصرف بيش از حد يد:
در صورت مصرف بيش از اندازه يد، سنتز هورمون هاي تيروئيدي دچار مشکل مي شود و هايپوتيروئيدي اتفاق مي افتد.
.3 بيماري هاي خود ايمني: شايع ترين علت هاشيموتو است.
.4 هايپوتيروئيدي ثانويه: به طور مفصل بحث شد و مشکل از خود تيروئيد نيست و معموال مربوط به هيپوفيز است.
.5 تيروئيديت هاي گذرا: در مبحث تيروئيديت مطرح خواهد شد.
: Thyrotoxicosis
Hyperthyroidism به معناي افزايش سنتز هورمون هاي تيروئيدي است.
Thyrotoxicosis به معناي افزايش هورمون هاي تيروئيدي در خون است.
به عبارت ديگر، يکي از علت هاي تيروتوکسيکوز، هايپرتيروئيدي است.
علت هاي تيروتوکسيکوز به شرح زير است:
? : Primary hypothyroidism
تيروئيد ممکن است به صورت خودکار دچار افزايش عملکرد و ترشح هورمون هاي تيروئيدي شود. ممکن است گريوز علت آن باشد و يا به علت toxic edenoma ،toxic multinodular goiter ، متاستاز کارسينوم تيروئيد، موتاسيون، sturma ovary ، داروها و پرکاري رخ داده باشد.
? : Thyrotoxicosis without hypothyroidism
نوعي تيروتوکسيکوز است که بدون هايپرتيروئيديسم است.
يعني تيروئيد باعث افزايش سنتز و ترشح هورمون هاي تيروئيد نمي شود. علت هاي آن مي تواند:
.0 تيروئيديت تحت حاد باشد که به علت تخريب و release هورمون هاي از قبل ساخته شده که در کلوئيد است و باعث تيروتوکسيکوز مي شود.
: silent thyroiditis .0 شبيه تيروئيديت حاد است.
.3 علل ديگر تخريب تيروئيد: مانند قرص amiodarone ، radiation و تاثير آدنوما
.4 مصرف خواسته يا ناخواسته ي بيش از حد قرص لووتيروکسين
? : Secondry hyperthyroidism
.0 در اين جا مشکل هيپوفيز است و اگر هورمون TSH را بيش از حد ترشح کند روي غده ي تيروئيد و گيرنده TSH اثر مي گذارد و افزايش سنتز و ترشح هورمون هاي تيروئيدي را موجب مي شود.
.0 همچنين تومور مزمن ترشح کننده گنادوتروپين هم موجب سنتز و آزاد شدن هورمون هاي تيروئيدي مي شود. همانطور که در حاملگي، ?HCG از جفت ترشح مي شود و روي گيرنده ي TSH تاثير دارد، موجب هايپرتيروئيدي خفيف ثانويه مي شود.
: Graves disease
يکي از مهم ترين علل تيروتوکسيکوز، بيماري گريوز است که مانند هاشيموتو، يک بيماري اتوايميون است.
%02-52 موارد تيروتوکسيکوز را گريوز تشکيل مي دهد و در افراد 02-22 سال بيشتر اتفاق مي افتد.
در اين بيماري يکسري ريسک فاکتورهاي ژنتيکي همچون Dr4 و فاکتورهاي محيطي دخيل هستند. در دوقلوهاي monozygotic احتمال گريوز در هر دو نفر %02-32 است.
يک فاکتور محيطي اين بيماري، smoking است که براي خود بيماري گريوز مينور است. اما براي عارضه
ي مهم گريوز يعني ophthalmopathy ، يک risk factor ماژور محسوب مي شود.
? مواجهه با ، يد زياد هم فاکتور محيطي ابتال به اين بيماري است.
? مورد بعدي، وضعيت ايمني فرد است که موجب بروز اين بيماري مي شود. به عبارتي تغيير در وضعيت ايمني همچون حاملگي، يکسري درمان هاي خاص که ايمني فرد را تحت تاثير قرار مي دهد، ويروس
HIV موجب اين حالت مي شود.
در جريان اتوايميون، آنتي بادي هاي ايجاد شده عليه گيرنده TSH باعث تحريک سنتز و ترشح هورمون تيروئيد ميشود.
آنتي بادي TPO هم در افراد دچار گريوز تا %82 مي تواند مثبت باشد و در تشخيص کمک کننده است.
تظاهرات بيماري گريوز:
بستگي به سن فرد و مرحله بيماري دارد. اگر آزاد شدن هورمون هاي تيروئدي و شدت بيماري زياد باشد، فرد کامال مضطرب، بي قرار، الغر، دچار تپش قلب زياد و لرزش دست ها است و فرد کامال آژيته مي باشد و ممکن است با عالئم گوارشي مثل اسهال، عالئم سنترال همچون کاهش سطح هوشياري باشد که اصطالحا به سمت طوفان تيروئيد حرکت مي کند که مي تواند خطرناک و کشنده باشد.
نکته: در افراد پير، ممکن است وضعيت گريوز به صورت ماسکه درآيد يعني فرد خيلي زياد تظاهرات تيروتوکسيکوز را نشان نمي دهد، يا ممکن است فرد داروهايي مصرف کرده باشد که عالئم را ماسکه کند که به اين وضعيت apathetic thyrotoxicosis گويند.
عالئم کلينيکي:
.0 افتالموپاتي: مختص گريوز است اما به اين معني نيست که افراد دچار افتالموپاتي بيماري گريوز دارند.
در اين عارضه بافت نرم کره ي چشم )عضالت و چربي( گرفتار مي شود و فرد دچار اگزوفتالموس )برآمدگي چشم به بيرون( حالت درد و سوزش و اشک ريزش، lid retraction )کشيدگي پلک به سمت باال(، lid lag )وقتي فرد به پايين نگاه کند، پلکش با تاخير پايين مي آيد و صلبيه مشخص مي شود( مي شود.
گاها که اين عارضه شديد مي شود، اختالل در حرکت چشم ايجاد مي شود و ممکن است فرد دچار diplopia )دوبيني( شود.
.0 درموپاتي: پوست قسمت pretibial حالت پوست پرتقالي پيدا مي کند و ضخيم مي شود و در اصل گرفتاري درم و اپيدرم وجود دارد.
: acropathy .3 يا clubbing شدن انگشتان.
ارزيابي بيمار تيروتوکسيکوز: ) thyroid function test ( TFT
در فرد داراي عالئم مشکوک به تيروتوکسيکوز، برخالف هايپوتيروئيدي که فقط TSH را چک مي کرديم، اينجا TSH و free T4 را چک مي کنيم.
حالت هاي مختلف به اين شرح است:
• TSH پايين )ساپرس( و free T4 باال:
تشخيص اول: هايپرتيروئيدي اوليه
اگر داراي عالئم گريوز باشد فرد داراي گريوز است و اگر فاقد عالئم گريوز باشد سونوگرافي مي کنيم.اگر غده
ي تيروئيد داراي گره باشد، به سمت ندول توکسيک مي رود که باعث اتونومي مي شود و به صورت خودکار باعث آزاذ شدن هورمون هاي تيروئيدي مي شود که گيرنده TSH خود به خود تحريک شده و ساخت و ترشح هورمون رخ مي دهد.
اگر گره وجود نداشته باشد، اسکن انجام مي دهيم که اگر اسکن low uptake باشد، فرد مصرف خواسته يا ناخواسته يد دارد ) البته جدا از اين موارد آزمايشگاهي، شرح حال هم کمک کننده است( و اگر جذب معمولي رخ دهد و جذب پايين نباشد، دنبال موارد ديگر که باعث تحريک غده ي تيروئيد شده است مي رويم که ممکن است خارج از غده ي تيروئيد و ثانويه باشد مانند اثرات HCG در حاملگي .
• TSH پايين )ساپرس( و free T4 نرمال:
به تيروتوکسيکوز مشکوک هستيم اما free T4 طبيعي و TSH ساپرس است، پس قدم بعدي چک کردن T3 است.
%02-02 از موارد گريوز وجود دارد که T3 toxicosis وجود دارد.
اما اگر T3 نرمال باشد، موترد خفيف hypothyroidism وجود دارد. يعني TSH ساپرس است اما T3 و T4 نرمال است.
مثال کسي که T3 و T4 آزادش در حد وسط بوده و مقدار آن افزايش داشته، اما در محدوده ي نرمال است و اين افزايش هورمون، اثرش را به صورت فيدبک روي TSH گذاشته و آن را ساپرس کرده است.
اين وضعيت پيش رونده است و نياز به follow up دارد که هر 6-00 هفته TFT انجام مي دهيم.
• TSH طبيعي و free T4 باال:
اگر T4باال باشد، حتما TSH بايد ساپرس شود و اگر ساپرس نشود، يعني مشکلي در هيپوفيز وجود دارد که TSH بيش از حد ترشح شده است و باعث افزايش T4 مي شود.
احتمال هايپرتيروئيدي ثانويه همچون: آدنوم هيپوفيز که ترشح TSH دارد، مقاومت به هورمون تيروئيد
)resistance syndrome( و مقاومت به اين هورمون، اثر سرکوب کردن هيپوفيز را ضعيف مي کند و ساپرس نمي شود. )هايپرتيروئيدي ثانويه(
نکته: T4 براي اثر گذاري روي هيپوفيز بايد به شکل T3 درآيد.
• TSH و T4 نرمال:
فرد نرمال است و نياز به تست بيشتر نيست.
درمان گريوز:
قبل از وجود درمان هاي مناسب براي اين بيماري، mortality %02-32 وجود داشت. اما اين روزها درمان به راحتي انجام مي گيرد که اکثر آنها بدون عارضه است.
درمان گريوز در قدم اول medical therapy است.
از قرص هاي آنتي تيروئيد همچون thionamids ها استفاده مي شود که شامل موارد زير مي شود:
Propylthiouracil (PTU)
Carbimazole )که در ايران نيست(
)active methimazole ( Methimazole
در موارد خفيف ممکن است اين بيماري خود به خود بهبود يابد.
%02 از گريوزي ها ممکن است بعد از 02-02 سال بعد وارد فاز هايپوتيروئيدي شوند. داروي choice متي مازول است و در هر سني استفاده مي شود.
تنها جايي که براي PTU ، first andication گذاشته اند:
0- 3 .0 ماهه اول بارداري است که در آن دوره به خاطر عوارض تراتوژن متي مازول، PTU استفاده مي شود. اما در 3 ماهه دوم و سوم، متي مازول ارجح است.
.0 براي ايجاد کارکرد طبيعي غده تيروئيد قبل از عمل جراحي بر روي اين غده به خصوص در زنان حامله و کودکان و ساير موارد متي مازول ارجح است، مگر اينکه عارضه اي نشان دهد.
عوارض جانبي:
عوارض زيادي ندارد اما ندرتا موجب هايپرسنستيوي، کهير، عوارض پوستي و آرترالژي ) درد مفاصل( مي شوند که با تجويز يک آنتي هيستامين اين عوارض رفع مي شود.
در اثر مصرف PTU، ممکن است آگرانولوساتيوز رخ دهد که فرد دچار کاهش شديد pml شود که ممکن است برگشت ناپذير باشد و حتما موقع تجويز دارو به صورت کتبي به بيمار توصيه مي کنيم که در صورت مشاهده ي اين عارضه که مشخصه ي آن فارنژيت )تب همراه با گلودرد شديد( است، دارو را قطع کند و به پزشک معالج مراجعه کند.
يکي از عوارض متي مازول، کلستاز) توقف جريان صفرا در گانگليون هاي صفراوي( است.
از عواض ديگر اين داروها هپاتيت است.
• داروي بعدي که استفاده مي شود بتابالکرها هستند که پروپرانولول ارجح است. چون کوتاه اثر است و در مقادير باال ميتواند باعث مهار تبديل T4 به T3 شود . 02- 42 mg در 6 ساعت تجويز مي شود. )منابع ديگر: پروپرانولول باعث بهبود عالئم هايپرتيروئيدي مي شود(
• يدراديواکتيو:
براي افرادي که نمي خواهند دارو مصرف کنند و يا مصرف دارو در آنها عارضه ماژور داشته است و کسي که دارو را مصرف کرده است و درمانش را تکميل کرده است و در اثر قطع دارو دوباره گريوز اتفاق افتاده
است. در اين موارد دو انتخاب داريم:
.0 يدراديواکتيو .0 جراحي
نکته: تجويز يد ممکن است باعث بحران )crisis( تيرتوکسيک شود و در غده تيروئيد تخريب اتفاق بيفتد و باعث release شديد هورمون هاي تيروئيدي شود و خطرناک باشد. پس اگر کسي را بخواهيم براي يدوتراپي بفرستيم، الزم است که حداقل يک ماه قبل درمان دارويي anti thyroid براي فرد تجويز کرده باشيم که وضعيت stable شود. سپس قرص را قطع مي کنيم و درمان radiation را آغاز مي کنيم.
: Thyroid storm
در طوفان تيروئيدي، سيستم قلبي عروقي، سيستم عصبي و سيستم گوارش تحت تاثير قرار مي گيرد و قلب به سمت failure پيش رود و mortality پيش مي آيد که به علت بيماري هاي همزمان در اين موارد نيازمند اقدامات درماني شديد هستيم و اقدامات حمايتي انجام مي دهيم و فرد بايد مانيتور شود و عامل precipitated و مستعدکننده اين وضعيت بايد برطرف شود و داروهايي که باعث مهار سنتز و ترشح هورمون هاي تيروئيدي مي شود، مثل متي مازول و PTU را با دوز باال تجويز کنيم.
در اين مورد، حتي با وجود درمان هم، نارسايي قلبي، آريتمي و هايپرترميا باعث mortality %32 مي شود.
: Management of thyrotoxic crisis
در مورد کريز تيروتوکسيک داروي choice ، PTU است که با دوز باال ) 222 mg loading dose و ) 022 mg every 4h تجويز مي شود.
قرص هاي PTU ، 22 mg است يعني 2 قرص در هر 4 ساعت بايد مصرف شود.
در صورت عدم وجود PTU ، متي مازول با دوز باال استفاده مي کنيم.
استفاده از بتابالکرها مانند پروپرانولول نيز به صورت تزريق وريدي کمک کننده است.
دوز باالي پروپرانولول باعث کاهش تبديل T4 به T3 مي شود و مي دانيم که T3 روي گيرنده هاي روي هيپوفيز اثر مي گذارد و باعث release هورمون از آن مي شود.
از کورتيکواستروئيد هم براي adrenal sufficiency استفاده مي شود.) قبال توضيح داده شد( آنتي بيوتيک نيز در صورت وجود باکتري تجويز مي شود. سرد کردن و اکسيژن و مايع تراپي هم کمک کننده است.
: Thyroiditis
به التهاب تيروئيد گويند که به صورت acute ، subacute و chronic مي باشد.
• : Acute
در اين حالت infection غده تيروئيد اتفاق افتاده است و غده حالت illness پيدا مي کند و بيحال مي شود و فرد تب دارد و source آن اريتم تندرس است. عفونت ممکن است باکتريال يا قارچي باشد يا ممکن است مساله عفونت نباشد و در اثر راديوتراپي، التهاب حاد ايجاد شده باشد و گاها به علت amiodarone رخ دهد.
• : Subacute
يا گرانولوماتوز گويند. وضعيتي است که بيشتر در افراد ميانسال و خانم ها رخ مي دهد. علل آن ويروسي
و مايکوباکتري و داروهايي همچون اينترفرون و amiodarone مي تواند باشد. در اين حالت، بافت تيروئيد به صورت تکه اي تخريب مي شود و فيلتراسيون سلولي اتفاق مي افتد و مشخصه آن ژانت سل هاي موجود در نمونه پاتولوژي است.
پس از تخريب بافت، در اکثر موارد بافت طبيعي تيروئيد جايگزين بافت تخريب شده مي شود. در اين مورد 3 فاز بيماري وجود دارد که به شرح زير است:
فاز اول:
فرد تيروئيد بزرگ تندر همراه با سوزش گلو و احساس سرماخوردگي دارد و در اين فاز، غده در حال تخريب است و ذخيره هورمون تيروئيد release مي شود و باعث تيروتوکسيکوز مي شود.
فاز اول 4-6 هفته طول مي کشد.
فاز دوم :
پس از تخريب فاز اول، بيماري وارد فاز کم کاري تيروئيد مي شود. چون ذخيره هورمون تيروئيد تمام شده است، سطح هورمون تيروئيد پايين مي آيد و به جبران آن، سطح TSH باال مي رود و 3-6 ماه طول مي کشد.
فاز سوم :
ترميم بافتي شروع مي شود و ساختار هاي فوليکولي دوباره تشکيل مي شود و سنتز هورمون هاي تيروئيدي مجددا آغاز مي شود و سطح هورمون تيروئيد دوباره باال مي رود و TSH کم کم پايين مي آيد.
تشخيص :
بالين بيمار ، ظاهر و شکايت بيمار و آزمايش هاي درخواستي کمک کننده است. همچنين به علت تخريب، uptake يد در اسکن تيروئيد نسبت به بافت هاي اطراف کمرنگ تر است.
آنتي بادي TPO منفي است و ESR باالست.
تشخيص قطعي با FNA است که اين کار انجام نمي شود چون با شرح حال و معاينه مي شود به تشخيص قريب به يقين رسيد.
درمان :
در تيروتوکسيکوز ناشي از تيروئيديت subacute ، درمان براي تسريع ترميم و کم کردن عالئم بيمار است و با درمان تيروتوکسيکوز فرق دارد.
براي اين کار از آسپيرين استفاده مي کنيم.
گاها بنابر نظر پزشک، از prednisone استفاده مي شود.
نکته: در واقعيت و عمل prednisone به آسپيرين ترجيح داده مي شود. چون درمان با آسپيرين طوالني است و تعدد قرص باعث مشکالت گوارشي مي شود.
پردنيزون را با دوز باال شروع مي کنيم.)(32 -42 mg و در طي هفته هاي بعدي به دوز کم خطرتر مي رسانيم. ) کم خطر از نظر adrenal sufficiency و استئوپروز(
: Silent thyroiditis
) در دسته بندي استاد، جزء تيروئيديت تحت حاد بود اما در کتاب هاريسون به عنوان يک تيروئيديت جداگانه در نظر گرفته شده است(
شبيه تيروئيديت تحت حاد است.
تخريب تيروئيد وجود دارد اما فرق هايي با تيروئيديت حاد، تحت حاد دارد:
در اين مورد، تندرنس وجود ندارد.
در post partum يعني پس از حاملگي اتفاق مي افتد.
ESR طبيعي است.
آنتي بادي عليه TPO وجود دارد.
در درمان اين افراد کورتيکواستروئيد تجويز نمي کنيم.
سير بيماري و درمان آن:
يک دوره کوتاه هايپوتيروئيدي دارد 0-4( هفته( که در اين فاز از بتابالکر استفاده مي شود سپس به تدريج به هايپوتيروئيدمي تبديل مي گردد که 4 تا 00 هفته طول مي کشد و در اين فاز از لووتيروکسين استفاده مي کنيم.
درصدي از بيماران هيپوتيروئيدي دائمي مي گيرند ولي اکثرا يوتيروئيد مي شوند و نيازمند follow up هستند.
تيروئيديت مزمن )Riedel(
همانند هاشيموتو بيشتر علت اتوايميون مطرح است که به علت فيلتراسيون T سل ها، تخريب بافت تيروئيد اتفاق مي افتد. که اين اتوايميون ممکن است به صورت focal، هاشيموتو يا تيروئيد آتروفي و Riedels thyroiditis بروز کند.
ريدل تيروئيديت نوعي تيروئيديت است که با فيبروز شديد و گواتر همراه است و گسترش پيدا مي کند و ممکن است به بافت هاي اطراف هم دست اندازي کند، به طوري که به cancer شک مي کنيم.
:Thyroid function in pregnancy
بارداري تاثيراتي روي عملکرد تيروئيد دارد که خالصه تاثيراتش به اين شرح است:
.0 افزايش گذراي HCG در طي سه ماهه اول، که سبب تحريک TSH-R مي شود.
.0 افزايش TBG در اثر استروژن که مي تواند باعث تاخير در مصرف هورمون تيروئيد شود.هرچقدر TBG باال رود، اتصال به هورمون هاي تيروئيدي آزاد ، بيشتر مي شود و سطح هورمون آزاد تيروئيد پايين مي آيد
و فيدبک آن باعث مي شود که تحريک بيشتري از سمت هايپوفيز رخ بدهد و روي تيروئيد اثر بگذارد. در نتيجه هورمون تيروئيد بيشتري ترشح مي شود و باعث باال رفتن غلظت هورمون تيروئيد شود.T4 ? total باال اما free T4 نرمال.
.3 تغييرات دستگاه ايمني که منجر به شروع ، تشديد، يا بهبود بيماري زمينه اي اتوايميون مي شود.
.4 افزايش متابوليسم هورمون هاي تيروئيد توسط جفت
.2 افزايش دفع ادراري يد
کمبود يد در بارداري مي تواند منجر به کريتيسم و هايپوتيروئيد در جنين شود و بايد از آن پيشگيري کنيم و حدود 250 ?g يد در روز به اين افراد بدهيم.
مورد ديگر subclinical hypothyroidism است که در %0 خانم ها اتفاق مي افتد. اين افراد بايد درمان و follow up شوند.
دیدگاه‌ها