تشخيص آزمايشگاهي هيپوگناديسم

تشخيص آزمايشگاهي هيپوگناديسم

مقدار سه هورمون تستوسترون،LH و FSH را اندازه گيري کرده و مقدار اين سه هورمون را با هم مقايسه مي کنيم. اگر مقدار LH بالا باشد و مقدار تستوسترون پايين باشد نتيجه ميگيريم اختلال در گنادها مي باشد ولي اگر LH پايين يا نرمال باشد و تستوسترون پايين باشد اختلال در مسير هيپوتالاموسي- هيپوفيزي مي باشد. LH در رنج نرمال مثلا ? هم در زماني که مقدار تستوسترون پايين باشد در طيف اختلالات هيپوفيزي طبقه بندي مي شود چون با وجود تستوسترون پايين مقدار LH خيلي بالا نرفته است.

نکته:مقدار نرمال LH بين ?تا ?? است.

افزايش FSH نشان دهنده ي آسيب به سلول هاي سرتولي است زيرا سلول هاي سرتولي inhibin راترشح کرده و ترشح FSH را سرکوب مي کنند.

نکته: در افرادي که مقدار اسپرم ها پايين است اگر در آزمايشات مقدار FSH بالا باشد اختلال سلول هاي سرتولي تشخيص داده مي شود.

بلوغ زودرس در آقايان

اگر پسري قبل از ? سالگي بلوغ پيدا کند به آن بلوغ زودرس مي گويند.

علامت اصلي بلوغ در پسران بزرگي بيضه مي باشد. بلوغ زودرس مي تواند با بزرگي بيضه ها همراه باشد يا با علامت هاي ديگري مثل رشد موهاي صورت آغاز شده باشد.بلوغ زودرس به ? دسته وابسته به گنادوتروپين ها و مستقل از گنادوتروپين ها تقسيم مي شود.

بلوغ زودرس وابسته به گنادوتروپين ها

علت آن ترشح شدن ضرباني زود هنگام GnRH وگاهي اوقات ضايعات سيستم مرکزي مانند هامارتوم هاي هيپوتالاموس مي باشد اما اغلب ايديو پاتيک است. ضايعات سيستم مرکزي را مي توان با MRI تشخيص داد.

در اين حالت مقدار LH و FSH بالا مي باشد و بيضه ها به علت تحريک بيش از حد بزرگ شده اند.

بلوغ زودرس وابسته به گنادوتروپين ها در خانم ها شايع تر است.

بلوغ زودرس مستقل از گنادوتروپين ها:

در اين اختلالات ميزان آندروژن هاي بيضه يا آدرنال افزايش يافته است ولي سطح گنادوتروپين ها پايين مي باشد. اين گروه از اختلالات شامل موارد زير هستند:
?(هايپرپلازي مادرزادي ادرنال ?( تومورهاي بيضه ، آدرنال و تخمدان که استروئيد هاي جنسي توليد مي کنند ?( تومور ترشح کننده hCG ?( تجويز تصادفي ياعمدي استروئيد هاي جنسي اگزوژن ?( جهش هاي فعال کننده گيرنده هاي LH

در اين حالت ها به علت افزايش اندروژن ها مقدار LH پايين مي آيد

نکته: اگر علت افزايش اندروژن ها بيضه ها نباشد بيضه ها به علت کاهش ترشح گنادوتروپيين ها آتروفي ميشوند.به همينعلت بلوغ زودرس لزوماً با بزرگي بيضه ها همراه نيست.

هايپرپلازي مادرزادي غده آدرنال):)CAH

اختلال در عملکرد ?? آلفاهيدروکسيلاز يا ?? بتا هيدروکسيلاز باعث CAH مي شود. به علت توليد اندروژن ها از آدرنال LH پايين بوده و بيضه ها کوچک هستند

بلوغ زودرس فاميلي:

به اين اختلال تستوتوکسيکوز نيز گفته مي شود که به صورت اتوزومال غالب انتقال مي يابد.علت آن جهش هاي فعال کننده در گيرنده LH مي باشد که منجر به تحريک توليد تستوسترون مي شود.
تظاهرات باليني شامل بلوغ زودرس در پسران، رشد سريع در اوايل کودکي و سن استخواني پيشرفته ونهايتاً بسته شدن پيش از موعد اپي فيز مي باشدکه قد نهايي را کوتاه تر از افراد نرمال ميکند.
در اين افراد تستوسترون بالا رفته و LH ساپرس مي شود.

سندرم مک کان – آلبرايت))Mccune-Albright

در اين سندرم جهش در گيرنده هاي بافت هاي مختلف از جمله آدرنال، بيضه، تيروئيد و هيپوفيز رخ داده و باعث فعال شدن خود به خودي اين گيرنده ها مي شود.

در اين افراد لکه هاي شير قهوه اي ديده مي شود. ديس پلازي فيبرو چند استخواني بر اثر فعال شدن مسير گيرنده هورمون پاراتيروئيد در استخوان ايجاد مي شود.

تشخيص بلوغ زودرس

اندازه گيري مقدار LH و FSH و تستوسترون مي تواند کمک کننده باشد. اگر اين سه هورمون همزمان بالا باشد بلوغ زودرس وابسته به گنادوتروپين رخ داده است. در اين افراد MRI از هيپوفيز و هيپوتالاموس گرفته مي شود که در صورت مشاهده نشدن مورد خاصي تشخيص به ايديوپاتيک داده مي شود.
اگر مقدار LH پايين باشد و تستوسترون بالا باشد بلوغ زودرس مستقل از گنادوتروپين تشخيص داده مي شود. که بايد از طريق مراحل زير علت يابي شود:

?(براي رد CAH بايد مقدار ?? آلفا هيدروکسي پروژسترون و DHEAS اندازه گيري شود.در صورت بالا بودن مقدار آن ها CAH تشخيص داده مي شود.

?( اندازه گيري مقدار HCG براي تشخيص تومور

?( CT از ادرنال و بيضه ها براي تشخيص تومور

?( در صورت رد شدن همه علت ها بلوغ زودرس مي تواند ناشي از بيماري فاميلي باشد به ويژه اگر سابقه بيماري در خانواده بيمار وجود داشته باشد.

بلوغ ديررس در آقايان

به افراد بالاي ?? سال که صفات ثانويه جنسي از جمله بزرگي بيضه ها در آن ها ديده نشود افراد دچار بلوغ ديررس مي گوييم.
اتيولوژي

?(consititutional

?( هايپوگنادوتروپين-هايپوگناديسم عملکردي که ناشي از استرس ، چاقي و نارسايي کليه ايجاد شود.

?( هايپوگنادوتروپين-هايپوگناديسم ناشي از نقص ژنتيکي يا تومور هاي هيپوفيزي يا اختلالات آناتوميک

?( هايپوگنادوتروپين-هايپوگناديسم ناشي از سندرم کالمن

?( هايپرگنادوتروپين-هايپوگناديسم ناشي از سندرم کلاين فلتر

:Consititutional در اين افراد به علت هاي ناشناخته شروع ترشح GnRh به تعويق مي افتد.سابقه فاميلي حائز اهميت است.قد افراد کوتاه بوده و سن استخواني آن ها کم است.
سندرم کالمن:اختلال در پروتئين واسط مهاجرت سلول هاي اجدادي عصبي پياز بويايي و نورون هاي توليد کننده GnRh است. اين افراد دچار کمبود GnRh و کاهش بويايي)آنوسمي( هستند.

سندرم کلاين فلتر: اختلال کروموزومي همراه با اختلال کارکرد بيضه است که مردان مبتلا کاريوتيپ xxy?? دارند. بيماري شايعي است که ? مورد در هزار نفر ديده مي شود.به علت اختلال در عملکرد بيضه ها گنادوتروپين افزايش يافته در نتيجه يک اختلال هايپرگنادوتروپين هايپوگناديسم است.

افراد هموزيگوت هميشه دچار آزواسپرمي مي باشند ولي در افراد هتروزيگوت ممکن است سلول زايا در اوايل زندگي ديده شود. اهميت اين مورد در اين است که مي توان در اين افراد اسپرم فرد را در اوايل زندگي در بانک اسپرم ذخيره کرد.

در اين سندرم هيالينيزه شدن توبول هاي سمينيفر رخ داده و توليد تستوسترون کاهش مي يابد. افزايش LH باعث افزايش توليد استراديول از بيضه ها مي شود و اين افزايش استراديول ريسک ژنيکوماستي را بالا مي برد.در افراد دچار سندرم کلاين فلتر ريسک ابتلا به سرطان پستان، لنفوم غير هوچکين و سرطان ريه بالا مي رود و ريسک ابتلا به سرطان پروستات کاهش پيدا مي کند.

تشخيص بلوغ ديردرس

?(بررسي اندازه عضلات و وزن بيمار که وزن خيلي پايين يا خيلي بالا باعث اختلال در فعاليت هيپوفيز و هيپوتالاموس مي شود.

?( شرح حال فاميلي براي بررسي سابقه اختلالات کروموزومي يا بلوغ ديررس در خانواده

?( بررسي سبک زنگي فرد که شامل استرس هاي طولاني و وضعيت تغذيه مي باشد

?( تصويربرداري از غده هيپوفيز براي تشخيص تومور بايد انجام گيرد.

نکته: اگر بيضه بيمار cm ?/? يا بالاتر باشد نشان دهنده وضعيت رو به بهبود بيمار است.

درمان

ماهيانه mg ??-?? به مدت ?تا? ماه تستوسترون به بيمار داده شود که مي تواند باعث رشد فرد و بروز صفات ثانويه جنسي و افزايش روحيه فرد شود.

مهار کننده هاي آروماتاز براي جلوگيري از توليد استراديول که مي تواند از بسته شدن اپي فيز ها جلوگيري کند.

ژنيکوماستي

افزايش حجم سينه ها در آقايان را گويند که به علت افزايش بيش از حد فعاليت استروژن که معمولاً در نتيجه بالا رفتن نسبت استروژن به اندروژن است ايجاد مي شود.
عوامل فيزيولوژيک شامل انتقال استروژن از جفت به نوزادان، در اوايل بلوغ به علت افزايش استروژن نسبت به تستوسترون و در افراد سالمند که عملکرد آروماتاز افزايش يافته است مي باشد.

عوامل پاتولوژيک شامل موارد زير است:

?(تومور هاي سلول هاي سرتولي و تومورهايي که HCG توليد مي کنند باعث افزايش استروژن مي شود.

?( چاقي: تجمع چربي مي تواند باعث افزايش فعاليت آروماتاز و بالا رفتن استروژن شود.

?( بيماري هايي که باعث افزايش سوبسترا براي آروماتاز مي شوند مانند:CAH و هايپرتيروئيدي که اين بيماري ها مقدار آندروژن هاي ضعيف مثل آندروستن ديون را افزايش مي دهند.
?( عدم متابوليزه شدن استروژن در بيماري هاي کبدي

?( استفاده از موادي مثل سويا که داراي استروژن زياد هستند.

?(استفاده از داروهايي مثل ديجيتال ،اسپيرونولاکتون و کتوکونازول

نکته: افتراق عوامل فيزيولوژيک از پاتولوژيک بسيار حائز اهميت است. معمولاً ژنيکوماستي پاتولوژيک در سن هاي فيزيولوژيک رخ نميدهد، رشد سريع دارد ،همراه تندرنس مي باشد و فرد لاغر مي باشد.

تشخيص: اندازه گيري تستوسترون، استراديول،HCG، اندروژن هاي ضعيف، آنزيم هاي کبدي و تست هاي تيروئيدي

درمان: درمان طبي خيلي موثر نمي باشد ولي مي توان از داروي تاموکسي فن به عنوان مهار کننده آروماتاز استفاده کرد. انديکاسيون هاي جراحي شامل مشکلات شديد رواني و زيبايي، رشد مداوم يا حساسيت در لمس و شک به بدخيمي مي باشد.

بيماري هاي کلسيم

کلسيم داراي ? فرم آزاد و متصل به آلبومين در سرم مي باشد.

مقدار correct کلسيم را مي توان از فرمول زير محاسبه کرد:

)آلبومين سرم ـ?(?.+کلسيم سرم correct Calcium=

با استفاده از فرمول بالا مي توان مقدار واقعي کلسيم را بررسي کرد.مثلاً اگر فردي دچار سندرم نفروتيک باشد مقدار آلبومين سرم به علت دفع از کليه ها کاهش يافته و مقدار کلسيم توتال افزايش مي يابد.

عوامل تنظيم کننده کلسيم سرم:

?(ويتامين D

?(PTH

?(PTHrp

متابوليسم ويتامين D

تابش آفتاب به پوست باعث تبديل ?-دهيدروکلسترول به ويتامين D مي شود که ويتامين D به وسيله آنزيم ?? هيدروکسيلاز در کبد به ??-هيدروکسي ويتامينD تبديل مي شود سپس ??-هيدروکسي ويتامينD توسط ?- آلفا هيدروکسيلاز در کليه تبديل به ?و ??- دي هيدروکسي ويتامينD مي شود که فرم فعال ويتامين D است.

نکته: آنزيم ?? هيدروکسيلاز در کبد خيلي وابسته مکانسيم هاي فيدبک منفي نيست ولي آنزيم ? آلفا هيدروکسيلاز در کليهشديداً وابسته به مکانيسم هاي فيدبکي است بنابراين اگر کسي مقادير زيادي ويتامينD مصرف کند مقدار ??هيدروکسيلاز شديداً افزايش مي يابد ولي آنزيم ?آلفا هيدروکسيلاز تا حدودي مهار مي شود.

نکته: اگر در فردي شک به مسموميت ويتامينD کرديم بايد مقدار ?? هيدروکسي ويتامين D را بررسي کنيم.

عوامل تحريک کننده ترشح ? آلفا هيدروکسيلاز:

?(PTH

?( هايپوکليسمي

?( هايپوفسفاتمي

عوامل مهارکننده ترشح ? آلفا هيدروکسيلاز:

?(هايپرکليسمي

?(افزايش ?و?? دي هيدروکسي ويتامينD

نکته: گرانولوم هاي ايجاد شده در TB ،سارکوئيدوز و برليوز و بعضي از لنفوما مي توانند آنزيم ? آلفا هيدرروکسيلاز ترشح کرده و فرم فعال ويتامين D را بسازند.

فاکتورهاي دخيل در توليد ويتامين D در پوست:

?(تابش آفتاب

?( پيگمانتاسيون پوست: هرچه پيگمانتاسيون افزايش يابد مقدار توليد ويتامين D در پوست کاهش مي يابد.

?( استفاده از کرم هاي ضد آفتاب

?(پوشش هاي ديگر پوست

منابع غذايي حاوي ويتامين 😀 ?(ماهي ?( زرده تخم مرغ ?( غني سازي مواد غذايي با ويتامين D

تاثيرات ويتامين D در بافت ها:

?(باعث افزايش بازجذب کلسيم و فسفات از روده مي شود ?( باعث مينراليزاسيون استخوان ها مي شود ?(در کليه ها اثرات مستقيمي ندارد
نکته: تحقيقات نشان مي دهد که کمبود ويتامين D در سراسر ايران شايع است به طوري که ??? خانم ها و??? آقايان دچار کمبود ويتامين D هستند.علت هاي زيادي ممکن است در کمبود ويتامين D دخيل باشند که مهمترين آن نژاد است که تحقيقات نشان مي دهد نژاد آسيايي بيشترين کمبود ويتامين D را دارد.وضعيت تغذيه نيز در کمبود ويتامين D اثر گذار است.

کمبود ويتامينD

اتيولوژي: ?(نارسايي کبد به علت مصرف داروهايي مثل ريفامپين، باربيتورات و فنيتوئين ?( نارسايي کليه ?(کمبود ژنتيکي آنزيم ? آلفا هيدروکسيلاز ?( سوجذب ?( کمترقرار گرفتن در مقابل آفتاب

نتايج کمبود ويتامين :D?(کاهش بازجذب کلسيم از دستگاه گوارش ?( افزايش ترشحPTH ?( افزايش دفع فسفات

نتايج نهايي کمبود ويتامين 😀 هايپوفسفاتمي، هايپرپاراتيروئيديسم ثانويه، هايپو کلسيمي يا کلسيم نرمال)به علت ترشح PTH کلسيم ميتواند نرمال باشد(

تظاهرات باليني: دردهاي استخواني، بدشکلي هاي استخوان و ميوپاتي هاي قسمت هاي پروگزيمال مثل کمربند شانه اي و کمربند لگني که بيمار با شکايت از ناتواني در بالا رفتن از پله ها يا عدم توانايي در شانه کردن مو مراجعه مي کند.

يافته هاي ازمايشگاهي:

?(هيپوفسفاتمي

?( آلکالين فسفاتاز بالا

?( PTH بالا

?( کلسيم پايين يا نرمال

?(کاهش ??هيدروکسي ويتامينD

يافته هاي راديولوژي:

?(کاهش ضخامت کورتکس استخوان

?( کاهش دانسيته استخوان

?(:Loosers zone خط هاي افقي که در مکان هايي که تحت فشارهستند ايجاد مي شوند مثلاً فشار شريان بر استخوان بيمار مي تواندlooserszone ايجاد کند.

درمان: ?(استفاده روزانه از مولتي ويتامين ها،?( استفاده از کپسول هاي ????? واحدي به صورت هفتگي به مدت ??-? هفته و بعد از آن ماهيانه يک کپسول خورده مي شود.?( دادن کلسيم همراه ويتامينD ?(استفاده از آمپول هاي ويتامين D در افرادي که دچار سوجذب ويتامين D هستند.

نکته: آمپول هاي ويتامين D ?????? واحدي هم در بازار وجود دارد که به علت متفاوت بودن ويال ها ديگر استفاده نمي شود.

نکته: حداقل نياز هر فرد روزانه ??? واحد ويتامين D است. که با قرص هاي ????? واحدي روزانه ???? واحد بيمار ويتامين D دريافت مي کند که اين ???? واحد مسموميت ايجاد نمي کند.

راشيتيسم و استئومالاسي

در کودکان پيش از بسته شدن اپي فيز ها کمبود ويتامين D منجر به تاخير رشد همراه با گسترش صفحه رشد مي شود که به آن راشيتيسم))rickets مي گويند.

در راشيتيسم ماتريکس پروتئيني تشکيل شده ولي مينراليزاسيون کافي صورت نمي گيرد وافراد دچار بدشکلي هاي استخواني مثل پرانتزي شدن پاها، نزديک شدن زانوهاو… مي شوند.

در استئومالاسي هم مينراليزاسيون صورت نگرفته ولي به علت بسته شدن صفحات اپي فيزي بدشکلي هاي استخوان وجود ندارد و علائم به شکل درد استخواني بروز مي کند.

عوامل لازم براي مينراليزاسيون استخوان ها:

?(ويتامين D

?(کلسيم

?( فسفات

?(آلکالين فسفاتاز

?( محيط قليايي

نکته: اختلال در هر يک از عوامل لازم براي مينراليزاسيون باعث راشيتيسم يا استئومالاسي مي شود.

نکته: يکي از عوامل جلوگيري کننده مينراليزاسيون استخوان ها محيط اسيدي مي باشد که مي تواند در RTA ايجاد مي شود.
PTH

چهار غده پاراتيروئيد در پشت غده تيروئيد قرار گرفته اند.اين غدد PTH را ترشح مي کنند که تنظيم کننده اصلي کلسيم به شمار مي رود.

اثرات PTH در بافت هاي مختلف:

?(کليه ها: باعث افزايش جذب کلسيم و افزايش دفع فسفات از کليه ها مي شود.هم چنين مقدار ?آلفا هيدروکسيلاز را نيز افزايش مي دهد.

?(استخوان ها: باعث تحريک استئوبلاست و استئوکلاست ها شده و در نهايت تخريب استخوان براي آزاد شدن کلسيم صورت مي گيرد و اگر اين فرآيند به صورت مزمن باشد پوکي استخوان صورت مي گيرد.
?( دستگاه گوارش: به صورت غيرمستقيم و توسط ويتامين D جذب کلسيم را بالا مي برد.

اثرنهايي PTH در بدن: باعث افزايش کلسيم سرم و کاهش فسفات مي شود.

:PTHrp در حالت فيزيولوژيک وجود ندارد و در حالت پاتولوژيک از بعضي تومور هاي بدخيم ترشح مي شود.