Hyperlipidemia:
انواع پارتيکل هاي ليپيد در پلاسما:
ليپوپروتئين هاي پلاسما را بر اساس تراکم نسبي به 5 دسته تقسيم مي کنند:
1.شيلوميکرون ها
2.ليپوپروتئين هاي با چگالي بسيار کم (VLDL=very low density lipoprotein)
3. ليپوپروتئين هاي با چگالي متوسط (IDL=intermediate density lipoprotein)
4. ليپوپروتئين هاي با چگالي کم(LDL=low density lipoprotein)
5. ليپوپروتئين هاي با چگالي بالا (HDL=high density lipoprotein)
شکل زیر ذره ليپوپروتئين را بطور کلي نشان ميدهد. ليپوپروئين ها داراي يک هسته از جنس ليپيدهاي هيدروفوب(استر هاي چربي مانند تري گليسيريدها، استر هاي کلسترول و کلسترول هاي غيراستريفيه)هستند که جز ليپيدهاي آب گريز مي باشند، که توسط ليپيدهاي هيدروفيل (فسفوليپيدها)و پروتئين هايي که با مايعات بدن واکنش مي دهند(آپوليپوپروتئين) پوشيده شده است.
آپوليپوپروتئين ها در متابوليسم و همچنين جلوتر هم مي بينيد که هر کدوم از ليپوپروتئين ها داراي يک نوع خاص آپوليپوپروتئين هستند که در هيدروليزش نقش دارند.
…در کتاب هاريسون براي ليپيدهاي هيدروفوب،استر هاي کلسترول ذکر شده و کلسترول هاي غيراستريفيه را جز ليپيدهاي هيدروفيل قرار داده است.
در شکل زیر شيلوميکرون رو مي بينيد که بسيار حجيم هست و هرچقدر که به سمت HDL ميريم حجم ذرات کاهش پيدا مي کند.
بر همين اساس نام گذاري ذرات نيز انجام مي شود, به اينصورت که بين حجم و دانسيته ذرات رابطه عکس وجود دارد(کتاب هاريسون:از آنجايي که ليپيد تراکم کمتري نسبت به آب دارد،دانسيته يک ذره ليپوپروتئيني به طور اوليه براساس ميزان ليپيد در هر ذره آن تعيين مي شود.)پس براي شيلوميکرون که داراي بيشترين ميزان چربي هست ما کمترين دانسيته را درنظر مي گيريم.
بين وزن مخصوص هر ذره و حجم آن نيز رابطه معکوس وجود دارد به اينصورت که شيلوميکرون با حجم زياد کمترين وزن مخصوص را دارد و HDL در بين ليپوپروتئين ها سنگين ترين ذره به حساب مي ايد.
هرچه ذره اي سنگين تر مي شود، اَتُروژنيک تر مي شود يعني ميزان توانايي ش براي ايجاد آترواسکلروز افزايش مي يابد.در اين ميان شيلوميکرون اتروژنيسيتي ندارد.VLDL اتروژنيسيتيش مورد سواله ولي IDL و LDL اتروژنيسيته دارد.HDL بخاطر خصوصيت خاصي که تو ساختارش هست (بعدا ميگيم که گيرنده کلسترول از بافت هاي مختلف هست)خاصيت اتروژنتيک ندارد.
اين شکل،محتواي ليپيدها رو نشان ميدهد.
به اينصورت که در هر يک از ليپيدها ميزان کلسترول،تري گليسيريد، فسفوليپيد و پروتئين را مشخص ميکند.
همانطور که ميبينيد هرچقدر که به سمت HDL پيش ميريم ميزان تري گليسيريد ذرات کاهش پيدا ميکند.در واقع هرچقدر که ذره دنسيته ش بيشتر ميشود ميزان تري گليسيريد آن کاهش پيدا ميکند.
در اين بين بيشترين تري گليسيريد مربوط به شيلوميکرون هاست.
و بيشترين کلسترول نيز مربوط به LDLاست.
Triglyceride pathway:
ببينيم براي تري گليسيريدي که ميخوريم چه اتفاقي در بدن ميافتد…
تري گليسيريد در لومن روده هيدروليز و تجزيه ميشه،بعد به fatty acid و monoglyceride تبديل ميشه،ذرات تجزيه شده وارد سلول روده ميشه،در همان سلول روده اي دوباره به تري گليسيريد تبديل ميشه.
همانطور که در شکل قبلي ديديد هر ذره ليپوپروتئيني داراي مقاديري از کلسترول ميباشد.
در اينجا هم بعد از تشکيل تري گليسيريد به مقداري از استرهاي کلسترول متصل ميشه.بعد از اين اتصال حالا نوبت اتصال به آپوليپوپروتئين هاست.
(همانطور که قبلا گفته شد هر ليپيد داراي يک آپوليپوپروتئين خاص خودش هست.) در اين شکل بعد از اتصال apoB48 ليپيدي که ايجاد ميشود شيلوميکرون هست.
شيلوميکرون ها علاوه بر apoB48 داراي يک apoCll ميباشند که وارد سيستم لنفاوي ميشوند(شيلوميکرون ها توسط سيستم لنفاتيک جذب ميشوند)سپس وارد سيستم گردش خون عمومي ميشوند بعد وارد مويرگ ميشوند،در جدار مويرگ، ما آنزيم ليپوپروتئين ليپاز رو داريم که در همکاري با apoCll مياد شيلوميکرون رو هيدروليز ميکند.
در همين حين يعني بعد از تجزيه شيلوميکرون يه مقدار FFA(Free Fatty Acids)-چربي هاي آزاد- آزاد ميشود.اين چربي هاي آزاد از مويرگ ها خارج ميشود و وارد بافت هاي مختلف ميشه،که ميتونه صرف تامين انرژي بشه يا در بافت ها تبديل به بافت چربي بشه.
اما عاقبت شيلوميکرون چي شد….شيلوميکرون بعد از تجزيه و جدا شدن چربي هاي آزاد به chylomicron remnant-شيلوميکرون رِمنَنت- تبديل ميشه و بعد جذب کبد ميشه?براي اينکه بتواند جذب کبد شود به apoE نياز دارد.(شکلي که شامل apoE است بعدا در جزوه آورده شده است.صفحه 15)
ذره بعدي که داريم VLDLه.اين ذره شباهت ساختاري و متابوليسمي زيادي به شيلوميکرون ها دارد.VLDL در کبد ساخته ميشه.در کبد يه مقدار از اين تغييرات شيلوميکرون(شيلوميکرون رمننت)+ يه مقدار کربوهيدرات وجود دارد که تبديل به VLDL ميشه(بخاطر همين هست که فردي که هايپرتري گليسيريدمي داره بهش ميگيم شيريني و نشاسته کم مصرف کند چونکه کربوهيدرات ها تبديل به VLDL ميشود.) در کنارش هنگامي که انسولين جبراني بخاطر مصرف کربوهيدرات ها زياد ترشح ميشه به VLDLسازي در کبد کمک ميکند.
در ذره VLDL ايجاد شده نيز ذره آپوليپوپروتئينش همان apoCll هست.باز وقتي وارد مويرگ ميشه به کمک آنزيم ليپوپروتئين ليپاز FFA از آن جدا ميشه و از اين به بعد اين ذره اسمش IDL ? هست يعني محل ساخت IDL خون ميباشد.IDL سپس جذب کبد ميشه.IDLايي که قراره وارد کبد بشه(IDLاي که ناشي از VLDL است)داراي يک ApoE است.اگر ApoE مشکل داشته باشه ما تجمع IDL و شيلوميکرون رمننت ها رو داريم.
ذره LDL هم در کبد ساخته ميشه،هم در سلول ها(در سطح همه سلول هاي بدن خاصيت LDLسازي وجود دارد)،هم در بافت هاي محيطي چون اين ذرات ليپوپروتئين در بافت هاي محيطي همش درحال تبادل(بيشتر, تبادل استرهاي کلسترولي و تري گليسيريدها) با يکديگر هستند حتي اپوپروتئينشون هم با يکديگر تبادل پيدا ميکند و حتي ما ساخت LDL در خون هم داريم.
Cholesterol Pathway :
اما حالا ببينيم براي کلسترولي که ميخوريم در بدن چه اتفاقي ميافتد…
کلسترولي که خورده ميشه همانطور که قبلا گفتيم مقداري به شيلوميکرون ها متصل ميشه و مسير شيلوميکرون ها رو طي ميکنه يعني شيلوميکرون وارد مويرگ ها ميشه بعد تبديل ميشه به شيلوميکرون رمننت سپس وارد کبد ميشه و کلسترول در کبد آزاد ميشه،يک مقدار LDL سازي در کبد داريم و بعدش هم مسير VLDL که ساخت LDL را در نهايت در خون داريم.
IDL که باقي مانده ي تري گليسيريد بود ميتونه در بافت هاي محيطي به LDL نيز تبديل شود .
همانطور که قبلا گفته شد IDL وLDL داراي خاصيت اتروژنيسيته هستند يعني توانايي ايجاد پلاک هاي آترواسکلروتيک را دارند البته اين کار را با کمک ماکروفاژها انجام ميدهند.
اما در شکل سمت چپ شما HDL رو ميبينيد. در واقع نقش HDL به اينصورت است که ميتونه ذرات کلسترول رو از پلاک هاي اترواسکلروز بگيره يا کلا استرهاي کلسترول رو از بقيه ليپوپروتئين هايي که در پلاسما هستند بگيره.
اين شکل با وجود تمام شلوغيش يه قسمت مهم داره ان هم در قسمت بالاي شکل ميباشد.
و يکيش هم مکانيسم LDL هست که چطوري از بدن دفع ميشه.
LDL داراي apo B100 است که کمکش ميکنه براي اينکه بتواند جذب کبد شود و در سطح کبد هم LDL-R(LDL رسپتور)وجود دارد که در جذبش نقش دارد.
اما 2 تا مسئله در هيدروليز LDL وجود دارد،يکي اينکه LDL-R خوب داشته باشيم يکي اينکه apoB100 درست داشته باشيم که در آخر اين LDLها بتوانند جذب کبد شوند.
HDL Pathway :
HDLايي که اول تشکيل ميشه در کبد و روده به نام Nascent HDL ميباشد که يعني HDLايي که گرد نيس و در واقع بشقابي ست.
بعد اين HDL در محيط چون مرنب در حال تبادلات ليپيدي هست تبديل به Mature HDL(HDL بالغ) ميشه و بصورت کروي درميايد.اين HDL کروي حالا ميتونه جذب کبد بشه.
اپوليپوپروتئين HDL، apoA-1 است.
حالا يه REVIEW:
– براي هيدروليز شيلوميکرون، apoCll و آنزيم ليپوپروتئين ليپاز نياز است که درنهايت شيلوميکرون رمننت توليد ميشه.
– براي هيدروليز VLDL،همان apoCll و آنزيم ليپوپروتئين ليپاز نياز است که در نهايت IDL ايجاد ميشه.
– براي هيدروليز LDL هم،apoB100 و هم LDL-R نياز داريم.
همه اين توضيحات رو گفتيم تا الان بفهميم تيپ هاي ارثي هايپرليپيدمي چگونه ايجاد ميشود…
Types of hyperlipidemia :
توضيحات مربوط به هر قسمت بعدا داده ميشود.
Hyperlipidemia Type I:
– در تيپ 1، ما تجمع شيلوميکرون ها رو داريم
– بيماري نادري وجود دارد که وقتي که بيمار آزمايش خون انجام ميده در نمونه ش ميزان تري گليسيريدش (يه يادآوري:قبلا گفتيم که قسمت عمده شيلوميکرون ها از تري گليسيريد تشکيل شده است.)بالاي 1000 است(ميزان تري گليسيريد نرمال يک فرد عادي زير 150 است البته تا 200 هم جز Borderline محسوب ميشودو حتي ميزانش به چندين هزار هم ميرسد(5000-6000)).
– اما مشکل چيست؟
مشکل امکان دارد در 2 قسمت اتفاق بيافتد:
1.نقص در apoCll که مشکل در اين گروه از بيماران خفيف تر هست و علائم را در دهه 2-3 م نشان ميدهد.
2.نقص در ليپوپروتئين ليپاز باشد که مشکل در اين گروه از بيماران شديدتر است.
– بيماري اتوزومال مغلوب هست.هتروزيگوت ها ممکن است هايپرتري گليسيريدي خفيف داشته باشند.والدين اين افراد نيز احتمال دارد حالت خفيف بيماري را داشته باشند(تا حدود 500 را خفيف درنطر ميگيريم)
– خصوصيات اين افراد:اين افراد در بچگي تشخيص داده ميشوند اما نحوه تشخيص بخاطر پانکراتيت هاي مکرر و ضايعات پوستي هست.حتي اگر پانکراتيت هم پيدا نکنند TGبالا باعث ايجاد دل درد هاي متناوب ميشود.
– CHD(Coronary Heart Disease)در اين بيماران شايع نيست چون قبلا گفتيم شيلوميکرون در اتروژنيسيته نقش ندارد.
– ضايعات پوستي بصورت Eruptive xanthomaاست.ضايعاتي مانند جوش با اندازه کوچک و اکثرا در سطح اکستنسور مثلا روي زانوها يا آرنج ها.البته در موارد شديد در تمام بدن نيز وجود دارند.Eruptive يعني التهاب.علاوه بر اين وقتي که به اين ضايعات با دقت نگاه ميکنيم در داخلش يه رنگ زرد ميبينيم که بخاطر تجمعات ذرات چربي است.
– علاوه بر اين،اين بيماران داراي Lipemia retinalis نيز هستند يعني اگر ته چشم اين بيماران رو نگاه کنيم عروقشون به صورتي ست که انگار شير در آن جريان دارد.
شيلوميکرون اين خاصيت رو داره که سرم رو شيريني رنگ کنه،يعني اگر سرم کسي که شيلوميکرونش بالا هست را بگيرن و بذارن کنار، يک لايه چربي روي آن قرار ميگيره که درواقع اين شيلوميکرون است.اگر تري گليسيريد زياد باشه کل سرم کدر ميشه چونکه TG کمي سنگين تر از شيلوميکرون است.
– نحوه شک به بيماري با مقادير TG و بالين بيمار هست.
– نحوه اثبات:ما اگر هپارين به کسي بزنيم ليپوپروتئين ليپازهاي موجود در جدار مويرگش آزاد ميشه و در سرم ما مقادير زيادي از اين آنزيم رو ميبينيم ولي در اين بيماران بعد از تجويز هپارين ميزان ليپوپروتئين ليپازشون يا پايين آماده يا اصلا وجود ندارد.
Hyperlipidemia Type II a:
– اين تيپ فقط هايپرکلسترولمي)معادل LDL بالا ميگيريم) دارد.
– داراي زمينه ژنتيکي است.البته اين تقسيم بندي ها اکثرا براساس زمينه ژنتيکي ست.
– اما علت تجمع کلسترول چيست؟
1.نقص در apoB100:شدت بيماري خفيف تر
2.نقص در LDL-R:فرم شديدتر
– اين هايپرليپيدميا يه سندرم خاص رو نشان ميدهد که به آن فاميليار هايپرکلسترولمي ميگيم که در واقع يک هايپرکلسترولمي خيلي شديد است(شديدترين حالت) و اختلال در يکي از اين 2حالته(علت هاي نقص کلسترول) ذکر شده است.ما ساير انواع هايپرکلسترولمي هم داريم ولي انها اغلب به صورت پلي ژنتيک هستند و ما نميتونيم يه جاي خاصي را براي بيان علت مشکلشون نشان دهيم.
– بيماري به صورت اتوزومال غالب هست
– در فرم هموزيگوت،احتمالش 1 در 1ميليون هست و وقتي کلسترول اين افراد را ميگيريم،ميزانش بالاي 500 است يعني ميزان کلسترولشون خيلي بالاست و اين يک ميزان غيرمعمول ست.(ميزان کلسترول نرمال تا 200 است.کلسترول برخلاف تري گليسيريد به ازاي هر 10-20 ميلي گرمي که بالا ميرود خاصيت اتروژنتيکش چند برابر ميشود)
– در فرم هتروزيگوت ها،ميزان کلسترولشون بين 250-500 ميلي گرم/دسي ليتر است و وقتي ميزان تري گليسيريدشون را اندازه ميگيرند،ميزانش بالا نيست.
– CHD در اين گروه براي افراد هموزيگوت حتي در بچگي نيز ممکنه اتفاق بيافتد بصورتي که ممکنه يک بچه 8-9 هم دچار MI شود و تا دهه دوم،اين اتفاق حتما ميافتد.اما در افراد هتروزيگوت در دهه هاي بعدي، خودش را نشان ميدهد.
– افرادي که مشکلات LDL-R دارند نيز 2 گروه هستند(اين تقسيم بندي جدا از هموزيگوت يا هتروزيگوت بودن اين افراد هست):
1.گروهي که LDL-R منفي باشند که اينها باز ميزان کلسترولشون به مراتب بالاتر هست.
2.گروهي که LDL-R دارند ولي در رسپتورشون يک نقصي وجود دارد پس اين مشکل نيز هم در تعيين ميزان کلسترول بالاشون نقش دارد و هم اينکه در جه دهه اي از زندگي بيمار ممکنه دچار MI شود، نيز موثر است.
– خصوصيت اين بيماران در بالين:
– Xanthelasma:پلاک هاي زرد رنگ هستش که مخصوص اين بيماري نيز نيست بلکه در همه انواع هايپرکلسترومي ما اين علامت رو ميتوانيم ببينيم.اين ضايعه در بالا يا پايين چشم ديده مي شود.
– Tendon xanthoma:داراي يک سطح صاف هست البته اندازه هايش متغيره ولي معمولا در سطوح اکستنسور قرار دارد.اين حالت حتي همراه با التهاب هم ممکنه ست اتفاق بيفتد.
– Tuberous xanthoma
– senilis arcus cornea:در افراد خيلي مسن مثلا 80ساله ممکنه است، ديده باشيد که در دور قرنيه اين افراد، يک هاله بيرنگ وجود دارد.
– اما تشخيص آزمايشگاهي در اين افراد:همانطور که گفته شد فقط ميزان کلسترول اين افراد بالا هست ولي براي تشخيص دقيق تر ميتوان فيبروبلاست هاي پوست را کشت داد و بعد در ان رسپتورها رو بررسي کرد که معمولا اين کار را انجام نميدهند و بيشتر بر بالين و شرح حال اين افراد تمرکز ميکنند.
– درمان اين افراد:( کلا درمان خيلي موثري وجود ندارد.)
– Statins :اين داروها بيشترين اثر را تا حالا روي ليپيدها(کلسترول) داشتند.
– البته الان داروي جديدي هم اومده.مثلا الان يک انتي بادي اومده به نام anti-pcsk9 .(ما در بدن يک پروتئين داريم به نام pcsk9 که LDLرسپتورها رو بطور عادي مهار ميکنه) حالا اين دارو باعث مهار عملکرد اين پروتئين ميشه و در مواردي که بيمار تعداد رسپتورهايش کمه-حالت اول نه گروه فاقد گيرنده- باعث ميشه سطح “LDLبالا” رو حدود 50-60 درصد کاهش بده.بنابراين درمان بسيار اميدبخشي هست.
– Cholesterol absorption inhibitor (مهارکننده هاي جذب کلسترول):در درمان، زياد موفق نيستند.
– LDL apheresis:يعني اين بيماران هر 2-3 هفته يک بار سرمشون گرفته ميشه،LDLش جدا ميشه و دوباره سرمش به بيمار برگردانده ميشه.
– Liver transplantation:پيوند کبد هم در بعضي از موارد توصيه ميشه.
پس فعلا درمان هاي قابل قبول: يکي داروي جديد توليد شده است، يکي هم . LDL apheresis?
Hyperlipidemia type IIb:
– به آن (FCH) Familial combined hyperlipidemia نيز ميگويند.
– در افرادي که MI زودرس دارند( مثلا آقايان زير 45 سال)اگر بيان يک آمار بگيرند که در اين افراد چند درصد هايپرليپيدمي دارند،شايع ترين علت در اين ميان مربوط ميشه به افراد با FCH.پس شايع ترين عامل MI زودرس مي باشد.
– بيماري اتوزومال غالب هست.
– در اين گروه دقيق نميتونيم مشخص کنيم که مشکل مربوط به کدام قسمت مي باشد.
– در آزمايش اين افراد ممکنه ميزان کلسترول بالا باشه، ممکنه ميزان تري گليسيريد بالا باشه، يا همزمان ميزان اين 2 بالا باشه، يا ممکنه در فاميل اين بيمار، بعضي ها کلسترولشون بالا باشه،بعضي ها TG و بعضي ها هر 2 اين موارد بالا باشه(يعني به صورت متناوب اين 2 تغيير ميکنه)
– اين بيماري با سندرم متابوليک هم ارتباط دارد(توضيح سندرم را استاد در جلسات آينده ميدهند.)
– احتمال ديابت و HTN نيز در اين افراد بالاست.
– بيماري تشخيص قطعي ندارد.
– درمان:نوع درمان وابسته به اينکه بيمار با چه شرايطي به ما مراجعه ميکند،نوع درمانش متفاوت است ولي درمان بيشتر با Statinهاست.ممکنه در موارد ديگر حتي ما به بيمار فيبرات بديم ولي اينجا ميدونيم در اين افراد چون در نهايت LDLبالا سبب ميشه که TGشون دنس تر بشه و بطبع خاصيت اتروژنيسيته ش هم بالاتر ميره پس بخاطر کاهش سطح LDLشون از Statinها استفاده ميکنيم.
Hyperlipidemia type III:
– در اين گروه ما تجمع شيلوميکرون هاي remnant و IDLها رو داريم
– مشکل در apoE هست.(هم براي ورود شيلوميکرون رمننت و هم IDL به کبد به apoE نياز داريم).در اين بيماران apoE بصورت يک ايزوفرمي ست به نام apoE2 که باعث ميشه ذرات خوب جذب نشوند و تجمع ذرات رو داشته باشيم.
– اسم ديگر آنDysbetalipoproteinia است.
– بيماري شايع نيست بلکه ژن شايع هست،اما چگونه؟
چون براي بروز بيماري علاوه بر اينکه ژنتيک نقش دارد شرايط محيطي نيز تاثيرگذار ست مثلا:کم کاري تيروئيد،ديابت،چاقي زياد،مصرف الکل زياد.
– در نمونه آزمايش اين افراد ميزان TG و کلسترول تقريبا يکسان هست(در ذرهIDL نسبت TGو کلسترول تقريبا برابر است.)
– CHD در اين بيماران نيز وجود دارد.
– Peripheral vascular disease(بيماري عروقي محيطي)نيز در اين افراد ديده ميشود.حتي گاهي اوقات بيمار با تظاهر intermittent claudication به شما مراجه ميکند.
intermittent claudication (بيماري لنگش متناوب):بيماري به اين صورت است که نفر بعد از اينکه چند قدم راه ميرود احساس خستگي و درد در ناحيه پاها ميکند،چند دقيقه که استراحت ميکند بهتر ميشود مثل بيماري قلبي که مثلا اگر بيمار 100 متر راه برود،احساس درد دارد ولي بعد خوب ميشود.اما در اين بيماران بجاي درد در قفسه سينه درد در ناحيه پاها دارند.علتش بخاطر اترواسکلروز شديد در ناحيه پاها است.
– ساير تشخيص بيماري:
– Palmar xanthoma: pathogonomic: چين هاي کف دست نارنجي رنگ ميشود بخاطر تجمع شيلوميکرون رمننت و IDL
– Tuberoeruptive xanthoma
– Sometimes other xanthomas (Tendon xanthomas and xanthalasma)
– براي تشخيص قطعي در اين افراد يا از الکتروفورز ميشه استفاده کرد به اين صورت که در قسمت بتاي الکتروفورز ما تجمع چربي را داريم به همين خاطره به اين گروه ميگيم Dysbetalipoproteinia،در واقع اشاره داره به همين خاصيت الکتروفورز در چربي ها.يا اينکه از طريق بررسي ژنوتيپي نيز ميتونيم اقدام کنيم،در اين روش به بررسي وضعيت ژنتيکي apoE ميپردازند که البته در ايران استفاده نميشود.
: Hyperlipoproteinemia type IV
– به آن familial hypertriglyceridemia نيز گفته ميشود.
– نسبت به سايرين شايع تر است.1/500
– بيماري اتوزومال غالب است.
– در اين بيماران سطح TG بالاست(500 يا بالاتر)
– اگر فردي زمينه هايپر تري گليسيدمي داشته باشد يسري از عوامل آن را بدتر ميکند،مثلا مصرف کربوهيدرات هاي ساده،چاقي که اين 2 عامل، با ايجاد خاصيت هايپرانسولينمي و تاثير بر روي کبد باعث افزايش ساخت C=cholesterol))VLDL-C ميشود.مصرف الکل و استروژن ها که اين 2، مکانيسم متفاوتي دارند و باعث افزايش سطح TG ميشوند.مثلا درمورد استروژن اگر خانومي که کلا ميخواد از داروهاي ضد بارداري استفاده کنه و TGش نيز بالاست(250-300) با مصرف اين قرص هاي استروژني ممکنه TG از حدود 250-300 ، به بالاي 1000 ميرسه.
– آيا اين گروه خاصيت اتروژنيسيته دارد يا نه؟نه در مواردي که کاملا ژنتيکي باشد ما اين خاصيت را نداريم ولي اگر بصورت اکتسابي و در ساير گروه ها باشد
احتمال اترواسکلروز وجود دارد.به طور کلي نقش TG در ايجاد اترواسکلروز برخلاف LDL، controversialه(بحث برانگيزه)و کاملا مشخص نيست.در واقع TG روي کيفيت LDL تاثير ميگذاره و LDL رو دنس ميکنه و از اين طريق روي اترواسکلروز تاثير ميگذاره.
پس اين گروه خاصيت اتروژنيسيته ندارد.
Hypelipidemia type V:
– در اين گروه ما هم هايپر تري گليسيدمي داريم هم هايپر شيلوميکرونمي.
– بيش تر کساني هستند که يک زمينه هيپرتري گليسيدمي دارند و يک عامل مستعد کننده نيز به آن اضافه مي شود مثلا مصرف استروژن،الکل،ديابتي که poorکنتروله، يا فردي که مشکل ژنتيکي دارد و TGش 400ه و حالا يک ديابت poorکنترل هم وارد ميشه و ميزان TGش را به 1000 ميرساند.
– کلا هر وقت که TGاز 500 بره بالاتر،انقدر ليپوپروتئين ليپاز اشباع ميشه که نميتونه شيلوميکرون ها رو هم هيدروليز کند بنابراين TG بالاي 500، معمولا شيلوميکرون بالا هم دارد.
علت اکتسابي هايپرليپيدمي:
– ديابت تيپ 2:
– هايپر تري گليسيدمي دارد
– HDL پايين و LDLدنس
– ديابت تيپ 1:
– اگر قند خونشون کنترل نشود، علائم تيپ 2 را نشان مي دهد ولي در تيپ 2 بخاطر مقاومت به انسوليني که وجود دارد حتي اگر قند خونشون هم تحت کنترل باشه باز اين علائم را نشان ميدهد.
– Hypothyroidism:
– در اين گروه ممکنه LDLو کلسترولشون خيلي بالا بره(به همين خاطر ممکنه تا الان توسط پزشک علت بيماري تشخيص داده نشده باشه و تنها احتمال بيماري هاي هايپرليپيدمي داده شده باشد.)پس هر کسي که هايپرليپيدمي دارد حتما بايد تيروئيدش هم چک شود و درصورت عدم توجه به اين مسئله بيمار ممکنه ست دچار مشکلات عضلاني شود.
– ميزان LDL در حدود 250 تا 600 است.
– ممکنه مقادير TG هم بالا رفته باشد.
Screening for hyperlipidmia:
– بالاي سن 20سال، هر 5 سال ميزان ليپيدها رو اندازه گيري ميکنيم.
– چيزهايي که چک ميکنيم کلسترول total،HDL و TGاست
– نيازي به چک LDL نداريم چونکه LDL را محاسبه ميکنيم:
LDL =total cholestrole – (HDL+ TG/5)
– در اين فرمول کلسترول total که در جواب آزمايش وجود دارد و خودش نيز داراي چند جز است،يکي کلسترول موجود در LDL، يکي کلسترولي که در HDLه،يکي کلسترولي که در VLDLه که بجاي VLDL در اين فرمول TG را ميذاريم.حدودا يک پنجم(5/1)VLDL ،برابر TG است.
– اين فرمول تا زماني درست هست که ميزان TGمان زير 400 باشد، اگر اين TG بره بالاي 400 چون در اين حالت تجمع شيلوميکرون ها رو هم داريم و TG يک دهم(10/1) شيلوميکرون ها است بنابراين نميتوانيم از اين فرمول استفاده کنيم.
– علت انجام screening براي هايپرليپيدمي،چون ما بيماري هايي رو screening ميکنيم که يکسري شرايط خاص داشته باشند مثلا:قابل درمان باشه،علائم اوليه خيلي زيادي نداشته باشه،بيماري مهمي باشه،شايع باشه که همه اين موارد رو هايپرليپيدمي دارد.
– اگر ليپيدها بالا باشند ولي به اندازه درماني نرسيده باشد بايد هر 6ماه يا 1سال معاينه را انجام دهيم ولي اگر اگر ديديم سطح ليپيدش خوب ست، هر 5سال يکبار بايد تکرارش کنيم.
Classification:
– استاد گفتن خيلي لازم نيست اين اعداد رو بلد باشيم فقط در اين حد مهمه که optimalه بهترين LDL زير 100 است
– و بدون در نظر گرفتن ريسک فاکتورهاي قلبي عروقي above optimal زير 130 قابل قبول هست.
– بقيه موارد، وابسته به نوع بيماري هست (مثل CHD )در اين حالت متناسب با نوع بيماري اعداد ميتونه بالا باشه يا متناسب باشه.يعني قضاوت وابسته به وضعيت بيمار است و بهتره يه عدد مطلق،برايش درنظر نگيريم.
– -Optimal
– LDLc(mg/dL) <100
– -Near optimal/above optimal
– LDL 100-129
– Borderline high
– LDL 130-159
– High
– LDL 160-189
– Very high
– LDL>190
Secondary causes of high LDL :
– اگر در يک بيمار LDL بالا ديديد حالا جدا از مسائل ژنتيکي پيشنهاد ميشه که اين عوامل نيز در بيمار چک شود:
– Hypothyroidism:هميشه بايد چک شود ولي بقيه موارد اجباري نيست.
– Proteinuria:توصيه ميشه بيمار يه آزمايش ادرار بده تا در مورد پروتئين اوري مطلع بشيم.چون سندرم نفروتيک جز مواردي هست که بيمار با هايپرليپيدمي مياد.
– Obstructive liver disease(بيماري هاي کلستاتيک کبدي):کلسترول از کبد دفع نميشه ودر اين حالت کلسترول با يک فرمول خاصي در سرم بالا ميره،(به صورت کلسترولX.)
– در بيماراني که چربي شون بالاست ما يه آزمايش کبد هميشه انجام ميدهيم نه صرفا بخاطر اينکه ببينيم بيمار مشکل کلستاتيک داره يا نه.ما ميخواهيم Baseline آنزيم هاي کبديش رو ببينيم که وقتي بعدش به بيمار دارويي ميديم آيا اين دارو روي سطح آنزيم هاي کبدي فرد تاثير ميگذارد يا نه.
– Drugs (thiazides, cyclosporin)
يسري ريسک فاکتور براي heart disease:
– اين ريسک فاکتورها از زمان Adult Treatment Panel III guidelines(3ATP) وجود دارد.مال سال هاي 2000-2001 هست.ديگه گايدلايني نيامد تا 2سال قبل که گايدلاين aha اومد (American heart association) .
– در ATP3اگر کسي هيچ ريسک فاکتوري نداشته باشه يا فقط يک ريسک فاکتور داشته باشه، LDLايي براي اين فرد خوبه که زير 160 باشه.
– اگر 2 تا ريسک فاکتور داشته باشه،تقريبا LDL زير130.
– اگر ischemic heart disease داشته باشه،”يا” اينکه ديابت داشته باشد، LDL زير 100 براش قائل هستيم.منظور از ischemic heart disease فقط بيماري هاي قلبي نيست اگر نفر بيماري هاي اترواسکلروز نيز داشته باشد يا آنوريسم آئورت شکمي داشته باشه که مساوي با اترواسکلروز ميگيرند يا بيماري هاي اترواسکلروز کاروتيد داشته باشند،LDL مناسب براي انها زير 100 است.
– اگر هر 2 تا بيماري يعني ischemic heart disease و ديابت را بيمار با هم داشته باشد ميزان LDL مناسب براي فرد زير 70 است.
– تمام مواردي که تا الان ذکر شد مربوط به ATP3 بود ولي جدا از آن يک calculator framing wall هم داريم که يک سنجش 10 ساله heart disease به ما ميدهد يعني وقتيکه مشخصات بيمار را وارد ميکينم،اگر ديديم که ميزان ريسک بيماري 10تا 20 درصد بود بايد ميزان LDL زير 130 باشد ولي اگر ريسک بيماري در 10 سال بيشتر از 20 درصد بود،در اين حالت آن را برابر با ischemic heart disease ميگيريم و بايد ميزان LDL زير 100 باشد.
دیدگاه‌ها