چه کارهايي براي ديابت بايد انجام داد و يا management ديابت چيست ؟ چون ديابت بيماري است که treatment ندارد )مثل سرماخوردگي نيست که با دارو خوب بشه( بايد manage بشود و از او مراقبت کنيم . اهداف درمان چه در تيپ 1 و چه در تيپ 2 به اين صورت است که : -1 عالئم و symptom هاي هايپرگاليسمي مثل پلي اوري و پلي ديپسي را از بين ببريم . -2 با درمان مناسب جلوي عوارض ميکروواسکولر و ماکروواسکولر را بگيريم يا اگر عارضه ايجاد شد کاهش دهيم . -3 شرايط ايجاد کنيم که بيمار به صورت طبيعي زندگي کند.
درمان به صورت تيمي است به اين صورت که يک نفر نمي تواند به تنهايي ديابت را درمان کند و به متخصص ديابت )غدد( و روانپزشکي و پرستار آموزش ديده و متخصص تغذيه و چشم پزشک و متخصص قلب و متخصص کليه و ارتوپد براي زخم هاي پا نياز است .
آموزش
براي بيماران ديابتي کالس آموزشي بايد گذاشت به اين صورت که هر 6-4-3 ماه بايد براي آن ها کالس گذاشت . کمپ هاي ديابتي وجود دارد که افراد ديابتي دعوت مي شوند و با هم در رابطه با مسائل مختلف صحبت مي کنند. بايد با آن ها صحبت شود که چگونه ورزش کنند ، در چه ساعتي از روز قند خون چک کنند ، اندازه گيري قند خون ، نحوه تزريق انسولين ، داروها به چه صورت باشد ، چگونه ورزش کند ، اگر استخر رفت چه کار کند ، چگونه ناخن بگيرد که پا زخم نشود و چگونه از پا مراقبت کند.
اصول درمان در اولين قدم رژيم غذايي است . به طور مدام بايد غذا بخورند ، 2 تا اسنک )ميان وعده( هم داشته باشد. مثال صبح که غذا خورده است ساعت 11-10 يک ميان وعده داشته باشد ، نهار مي خورد و عصرانه مي خورد و شام هم مي خورد. پس به جاي 3 وعده بايد 9 وعده غذايي در روز داشته باشند . نمک نبايد مصرف کنند يا کم مصرف کنند. غذاهايي که کالري بااليي دارند بايد اجتناب کنند . سيگار ممنوع است. ورزش کنند .
بيمار ديابتي چه غذاهايي بايد مصرف کند؟ رژيم غذايي بيمار ديابتي از لحاظ کربوهيدرات و چربي و پروتئين خيلي فرق خاصي با فرد غير ديابتي ندارد . 20 تا 30 درصد انرژي از چربي ، 39 تا 40 درصد انرژي از کربوهيدرات ، و 10 تا 20 درصد هم پروتئين باشد. بعد از آموزش ، بيمار را بايد پيش متخصص تغذيه بفرستيم که رژيم غذايي مناسب را طراحي کند. ما بايد چهارچوب را بلد باشيم . مريض جز چند مورد خاص ممنوعيت ندارد محدوديت دارد. قند و شکر و شيريني نخورد. ) خصوصا قند و شکر( . نان و برنج و سيب زميني و ماکاروني و نشاسته کمتر بخورد. ميوه و سبزيجات با رعايت آزاد است . مثال يک دفعه 2 تا سيب با هم نخورد . 4-3 تا ميوه در روز مصرف کند به صورت هر بار يک حجم مثال : صبح 1 پرتغال ظهر 1 نارنگي عصر 1 سيب و آخر شب هم مثال 1 خيار بخورد . و به گونه اي نباشد که در يک وعده 3 تا پرتغال مثال يک جا بخورد. ميوه و فيبر حتما بايد در رژيم غذايي فرد ديابتي وجود داشته باشد. فست فود را توصيه نمي کنيم ، چون سوسيس و کالباس و پيتزا کالري خيلي بااليي دارند . ولي ممکنه که فرد دوست داشته باشد پس ما نمي توانيم فرد ديابتي را محروم کنيم مثال هر چند وقت يک بار مي تواند بخورد ولي نبايد مثال يک پيتزاي کامل را بخورد بايد 2 تا 3 برش پيتزا بخورد و در آن روز ميزان کربوهيدرات را کاهش دهد مثال شام نان و برنج نخورد و ساالد بخورد. مثال بگيم تو حق نداري شيريني بخوري نيست شايد ديابتي تيپ 1 مثال بچه 12 ساله مي خواهد برود تولد دوستش و کيک هم بخورد ، بخورد به جاي آن دو سه واحد انسولين را زياد مي کنيم. يا در ديابت تيپ 2 هوس کرده است که بستني بخورد ، خب بخورد آن روز 10 درصد کربوهيدرات را که مي خواهد مصرف کند را کم تر کند. در بين خودمان بيمار ديابتي مي تواند همه چيز مصرف کند ولي به صورت محدود. ولي به خودش به طور مستقيم نمي شود گفت چون شما بگوييد بستني مي تواني بخوري ميرود هر روز بستني مي خورد و مي گويد دکتر گفت . مي گوييد هوس کردي 19-10 روز يک بار يک بستني هم بخور. حاال هفته اي يک بار هم بخورد ناهار 3 قاشق برنج مثال کم کند و يا يک تکه نان و يا 90 گرم نانش را کم کند.
ورزش
تمام بيماران ديابتي در صورتي که عارضه قلبي و عروقي ندارند ، روزانه 30 دقيقه 9 روز در هفته ورزش کنند . ورزش هر روز بايد باشد مثال اگر مي گويد که جمعه ها از 8 تا 12 ميرود کوه ، ولي از شنبه تا 9 شنبه ورزش نمي کند ، مناسب نيست . پس 30 دقيقه حداقل بايد ورزش کند. و 190 دقيقه در هفته بايد ورزش کند . حتي ورزش هاي سنگين هم مي تواند انجام دهد ولي يک سري بايد از نظر قلبي و عروقي بررسي شوند. ديابتي تيپ يک بخواهد ورزش کند بايد قبل از ورزش قند را چک کند . قند زير 100 و باالي 290 بهتر است که ورزش نکند) قند باال چون سوخت و ساز به هم ريخته است با ورزش اگر قند متعادل نباشد ممکن است هايپرگاليسمي تشديد شود. چون ورزش کاتکول آمين ها را آزاد مي کند ، ممکن است قند باالتر رود. قند پايين هم با ورزش ، مصرف قند توسط عضالت بيشتر مي شود پس قند افت مي کند. (اگر قند باالي 290 بود قند را پايين بياوريم و اگر زير 100 بود يک چيزي بخورد بعد ورزش کند. بين ورزش هر 20-19 دقيقه يک اسنک کوچک مثال شير يا 2 تا دايجستيو بخورد چون ممکن است در ورزش افت قند پيدا کند. تيپ 1 تا 3-2 ساعت بعد از اتمام ورزش هم بايد مراقب قند باشد. ورزش تمام شد يک ساعت بعد قند بين 100 تا 200 باشد ، ok است. باالتر باشد بايد اقدامات انجام داد.
تيپ 2 چي بخواد ورزش کنه مي تونه يا نه؟
بله مي تونه ولي افراد زير بايد قبل از ورزش سنگين ارزيابي قلبي و عروقي بايد در آن ها انجام شود يعني متخصص قلب بايد نوارقلب و اکو و تست ورزش و … انجام شود :
-1 بيمار ديابتي باالي 39 سال سن
-2 طول مدت ديابت بيش از 29-20 سال
-3 عوارض مزمن مثل رتينوپاتي و نفروپاتي
-4 بيماري عروقي محيطي
-9 ريسک فاکتور هاي بيماري کرونري مثل فشار خون داشتن و سيگار کشيدن
-6 اتونوميک نوروپاتي
)در ديابت ممکن است فرد chest pain هم نداشته باشد در صورتي که ايسکمي داده باشد و sudden death اتفاق بيفتد.(
ديابت تيپ 2 هم قند زير 100 و باالي 290 نباشد.
پروليفراتيو رتينوپاتي تا وضعيت شبکيه stable نشده ورزش نکند. چون ممکنه retinal detachment بدهد و يا خونريزي شديد تر بشود.
دارو
يا انسولين است يا قرص است .
بيماري ديابت تحت درمان يک سري target دارد :
يکي از معيار هاي کنترل ديابت که خيلي کمک مي کند هموگلوبين )Hb A1c( A1c است. قند در يک واکنش غير آنزيمي گاليکيشن مي آيد و به زنجيره بتا هموگلوبين اتصال برگشت ناپذير ايجاد مي کند. در حالت طبيعي و نرمال Hb A1c حدود 4.9 – 4 تا 9 درصد است . هموگلوبين 4 درصدش گلوکز متصل شده
و چون واکنش برگشت پذير نيست به زنجيره بتا مي چسبد. طول عمر گلبول قرمز حدود 3-2 الي 4 ماه است. تا گلبول هست گلوکز به هموگلوبين چسبيده است و ما مي توانيم استفاده کنيم. در کنترل قند يک بيمار ديابتي قند امروز را ممکن است بدانيم که چه قدر است ولي قند ديروز چه طور ؟ قند هفته پيش ساعت 9 چه طور ؟ قند دو ماه پيش ساعت 5 چه طور ؟ پس از A1c استفاده مي کنيم که وضعيت قند بيمار را در 3-2 ماه گذشته به ما گزارش مي دهد. اگر قند باال برود درصد بيشتر از 9-4 درصد به هموگلوبين مي چسبد مثال 5-8 A1c درصد مي شود چون برگشت پذير نيست. پس متوسط قند را با استفاده از هموگلوبين A1c مي سنجيم .
اگر 6 A1c درصد باشد متوسط قند سه ماه تقريبا 139 است. اگر 7 باشد متوسط 170 است . اگر 8 باشد 209 است. هر 1 درصد افزايش A1c تقريبا 30 تا 39 ميلي گرم متوسط قند باال مي رود . مثال اگر 6.9 بود خوب است متوسط 190- 140 است ولي اگر 5 بود خوب نيست متوسط 240 بوده است ممکن است 100 بوده باشد ولي 300 هم بوده است. پس کنترل قند در 3 ماه گذشته را مي توان به وسيله A1c استفاده کرد.
ما در بيماران ديابتي که درمان مي کنيم يک سري اهداف داريم : در بيماران ديابتي هدف ما اين است که Hb A1c کمتر از 7 درصد باشد . قند prepandial يا ناشتا بين 80 تا 130 باشد . قند دو ساعت بعد از غذا زير 180 باشد . فشار خون زير 140/50 باشد. LDL زير 100 باشد اگربيماري قلبي عروقي دارد زير 70 باشد. HDL در آقايان باالتر از 40 باشد و در خانم ها باالتر از 90 باشد. تري گليسيريد هم زير 190 باشد.
A1c به اين گونه نيست که ما هميشه بگوييم 7 به باال خوب نيست . مثال براي فردي به سن شما و چند سال بزرگتر زير 7 خيلي خوب است. ولي براي يک راننده تاکسي يا کارگر يا بنايي که در ارتفاع روي داربست کار مي کند چون A1c را هر چه پايين بياوريد خطر افت قند هم بيشتر مي شود مثال 8 A1c هم خوب است چون اگر خيلي جدي کنترل کنيم براي فردي که در داربست کار مي کند ممکن است حمالت افت قند بدهد و فرد از ارتفاع سقوط کند و بميرد. پس بسته به شغل بيمار ، طول عمر بيمار ، وضعيت اقتصادي ، اجتماعي ، فرهنگي بيمار ممکن است اعداد قند و A1c تغيير کند . مثال اگر فردي تحصيل کرده و با فرهنگ )مثال وکيل ، قاضي ، پزشک ، معلم ( است از نظر درک اجتماعي و در مورد بيماري مي تواند خود را مديريت کند ، هر چه قند پايين بيايد بهتر است . قند خودش را هم با دستگاه چک کند و اگر افت قند داشت يک چيزي بخورد. ولي اگر مثال يک کارگر شب کار بود که با دستگاه هاي سنگين هم کار مي کرد حقوق او نمي رسد که بيايد و گلوکومتر بگيرد و روزي 9 بار هم قندش را اندازه بگيرد و روزي 30- 20 هزار تومان هم هزينه تجهيزات گلوکومتر و نوار آن را بکند ، اصرار نداريم که 7 A1c باشد 7.9 باشد 7.8 باشد 8 باشد. يا مثال يک نفر با کنسر متاستاتيک ريه که ديابتي هم هست ، 8.9 A1c هم بود، بود. چون طول عمري ندارد. يا اگر مثال بيمار دکتر فالني آمد 7.8 A1c بود نگوييد دکتر خوب کنترل نکرده بلکه فاکتور هاي زيادي بستگي دارد .
بهترين داروي ديابت انسولين است. تا قبل از 1521 اکثر بيمار هاي ديابتي تيپ 1 مي مردند چون انسولين وجود نداشت و چون تيپ 1 وابسته به انسولين است بيماران مي مردند. تا اين که Banting و Best در 1521 انسولين را کشف کردند و روي سگي به نام Marjorie کار مي کردند که توانستد از لوزالمعده سگ انسولين را استخراج کنند . در سال 1522 اين ها برنده جايزه نوبل شدند.
Hagedorn انسولين NPH را به وجود آورد . انسولين طبيعي بدن از نظر ساختمان شيميايي و اثر مثل انسولين Regular است . اين آقا به انسولين نرمال پروتامين اضافه کرد و انسولين متوسط اثر ايجاد کرد که ممکن است 12-10 ساعت در بدن بماند . که به اين انسولين NPH يا Neutral Protamine Hagedorn مي گويند.
وقتي Banting و Best در کانادا اعالم کردند که انسولين به دست آورده اند ، خيلي ها وقتي فهميدند کودکانشان را آوردند براي درمان. يکي از اولين بيماران آقاي لئونارد تامسون بود که اولين ديابتي بود که انسولين که اين ها استخراج کردند به اوتزريق شد. در آن زمان چون انسولين ناخالص بود آبسه مي داد يا بيماران سپسيس مي کردند و بعضي ها هم در حين تزريق مي مردند. ولي آن ها که زنده مي ماندند زندگي طبيعي داشتند. Teddy هم از کساني بود که مادرش او را پيش اين ها آورد و تحت درمان انسولين ناخالص قرار گرفت و 07 سال هم عمر کرد.
دو نوع انسولين داريم
Regular -1 که کوتاه اثر است نيم تا يک ساعت جذب مي شود . يک ونيم تا دو ساعت به پيک اثر مي رسد . 6 ساعت بعد هم اثرات آن از بين مي رود.
NPH -2 که متوسط اثر است . 4-3 ساعته جذب مي شود . 8-0 ساعته به پيک اثر خود مي رسد. و
16-11-14 ساعت هم ممکنه اثر بماند.
روش هاي مختلف درماني داريم :
روش conventional يا مرسوم : NPH و Regular را در دو وعده تزريق مي کنند. به اين صورت که وزن بيمار را مي گيرند و Per kg 7.3 واحد براي شروع آغاز مي کنند . بعضي وقت ها ممکنه شما 1 هم حساب کنيد ولي روتين 7.3 تا Per kg 7.1 حساب مي کنند . مثال اگر وزن بيمار 67 کيلوگرم باشد = 67 x 7.3
81 . از اين 18 واحد يک سوم Regular و دو سوم NPH در دو دوز صبح و شب تنظيم مي کنند. بر اساس وزن بيمار صبح دو سوم NPH و يک سوم Regular و شب هم يک دوم NPH و يک دوم Regular انسولين تجويز مي شود.
) در فرد نرمال و در حالت عادي ميزان انسوليني که قند خون را mg 37 کاهش دهد به آن 1 واحد انسولين مي گويند. (
روش Inventional يا شديد : که درمان را تشديد مي کنيم . که 3 تا 4 بار در روز الزم است که انسولين قبل از صبحانه و قبل از نهار و قبل از شام regular تزريق شود. و شب قبل از خواب هم NPH تزريق مي شود. که به اين روش Multiple injection هم مي گويند.
در خانم باردار و يا فرد ديابت تيپ 1 و يا تيپ 1 که کليه پيوند کرده است اين ها بايد tight کنترل شوند يعني درمان آن ها بايد intensive باشد و با دو بار نمي شه کنترل کرد و بايد با 4 بار تزريق کنترل کرد.
NPH و Regular تا مدت ها يا انسولين خوک بود يا انسولين گاو بود . ولي حساسيت مي داد. حدود 1887 اين ها با روش Recombinant توانستند human NPH به وجود بياورند. انسولين انساني که دو زنجيره آلفا و بتا داشت و 11 اسيد آمينه داشت . بعد ها با تغييرات که در ساختمان انسولين طبيعي ايجاد شد آنالوگ ايجاد کردند . مثل آسپارت و گالرژين و . Detemir که اين ها همان ساختمان انسولين بودند که جاي يکي دوتا اسيد آمينه آن را عوض کردند. مثال lispro روي اسيد آمينه 28 جاي رزين و پرولين را عوض کردند. و يا گالرژين که به انتهاي زنجيره دو تا آرژنين اضافه کردند و يکي از زنجيره هاي آن جاي يک اسيد آمينه را عوض کردند. به اين ترتيب آنالوگ هاي انسوليني ساختند فارماکوکينتيک و فارماکوديناميک آن با انسولين هاي قبلي فرق مي کند وبهتر است. به اين ها آنالوگ مي گويند چون خود انسولين که نيستند مشابه انسولين هستند.
انسولين هاي کوتاه اثر يا سريع اثر مثل Aspart و Glulisine و Lispro است. انسولين هاي طوالني اثر مثل Detemir و Glargine يا lantus است.
وقتي که اين ها را ساختند متوجه شدند که عوارض کمتري دارد .يکي از عوارض درمان ديابت افت قند خون است ولي در اين داروها متوجه شدند که کمتر هايپوگاليسمي اتفاق مي افتد. قديم نيم ساعت قبل از صبحانه و يا شام بايد انسولين استفاده مي شد ولي انسولين هاي کوتاه اثر يا سريع اثر مثل Aspart و Glulisine و Lispro را به اين صورت است که همان موقع غذا مي تواند مصرف کند و مي گوييم غذايش را که خورد شروع به زدن کند. يک سري هم انسولين مخلوط داريم به صورت 17-17 يا . 07-37 که يا به صورت مخلوط regular و NPH است ويا مخلوط Long acting و Short acting است.که به اين صورت است که 37 درصد سريع اثر است و 07 درصد طوالني اثر است.
انسولين گالرژين که به اين صورت ساخته شد که در ساختمان انسولين گليسين با آسپاراژيناز جابجا شد و در انتهاي زنجيره ، 2 آرژنين اضافه شده است. اين انسولين که با NPH مقايسه شد متوجه شدند که برتري دارد چون اين دارو ها Peak اثر ندارند و در 24 ساعت يک حد خاصي دارند .در قديم ممکن بود در Peak اثر افت قند خون رخ دهد ولي اينجا چون Peak less است اين اتفاق خيلي کمتر به وقوع مي پيوندد و ريسک هايپوگاليسمي بسيار کمتر است. به اين انسولين به اين دليل انسولين Basal يا پايه مي گويند. اين انسولين ها يک بار در روز تزريق مي شوند. ولي NPH دوبار در روز تزريق مي شود و ريسک هايپوگاليسمي بيشتر است.
داروهاي پايين آورنده قند خون
دسته Biguanid ها : سر دسته آن ها متفورمين است . توليد گلوکز کبد را کم مي کنند. گلوکز ترانسپورتر 4 را افزايش مي دهند. A1c را 1 تا 2 درصد پايين مي آورند. و کاهش وزن هم مي دهند.
منع مصرف : در آقايان کراتينين باالتر از – 1.1 در خانم ها کراتينين باالتر از – CHF – 1.4 بيماري COPD مثل برونشيت مزمن و يا برونشکتازي پيشرفته – استفاده از حاجب هاي راديولوژي : اگر بيماري مثال روزي 3 تا متفورمين مي خورد اگر قرار است CT بشود بهتر است 24 ساعت قبل متفورمين قطع شود.
متفورمين خط اول درمان ديابت در تمام دنيا است . يکي از عوارض آن گوارشي است که اسهال و استفراغ و تهوع ممکن است رخ دهد.
دسته بعدي :
مهار کننده ي glucosidase
مثال اين گروه Acarbose است . باعث مهار ? glucosidase مي شود که يا هورمون است يا آنزيم است. اين گروه باعث کاهش جذب گلوکز از روده مي شود. داروي خوبي نيست چون A1c را خيلي کم پايين مي آورد و عوارض گوارشي بسيار زيادي دارد مثل تهوع ، نفخ شکم . خيلي به ندرت استفاده مي کنيم . در بيماري هاي کليوي و کبدي هم استفاده نمي کنيم.
دسته بعدي :
DPP4 inhibitors
در بدن يک سري هورمون داريم تحت عنوان اينکرتين)؟( يا GLP-1 آگونيست. که ترشح انسولين وابسته به گلوکز را افزايش مي دهند. يعني اگر قند باال رود باعث مي شوند که پانکراس انسولين ترشح کند. اين ها نيمه عمر 3 الي 4 دقيقه اي دارند . چون تحت آنزيم دي پپتيديل پپتيداز )DPP4 ( 4 تخريب مي شوند. آمدند دارويي ساختند که اين آنزيم را مهار ميکند. و GLP-1 بيشتر در خون مي ماند. مثال اين گروه سيتاگليپتين
و يا ويلداگليپتين و يا ساکسا گليپتين است .که سيتاگليپتين در ايران موجود است. حسن آن ها اين است که اکثرا هايپوگاليسمي نمي دهند. در بيماري هاي کليوي بايد دوز آن را کاهش داد.
دسته بعدي :
سولفونيل اوره ها
مثال اين گروه Glimepiride و Glipizide و Glyburide است . اين خانواده زياد هستند. دارو هاي خيلي قوي هستند و قند خون را به شدت پايين مي آورند. اين گروه باعث افزايش ترشح انسولين مي شود.
پس از عوارض اين دارو مي توان به هايپوگاليسمي اشاره کرد . بيماران کبدي و کليوي بايد با احتياط مصرف کنند.
دسته بعدي : Thiazolidinediones يا گلوتازون ها :
قند خون را پايين مي آورند و مقاومت به انسولين را کاهش مي دهند. اما در بيماري هاي ادم و CHF استفاده نشود چون در حالت عادي يک کم ورم ايجاد مي کند . در بيماران قلبي و کبدي و کليوي هم توصيه نمي شود .
دسته بعدي :
GLP-1 آگونيست ها
مشابه GLP-1 ها تزريقي هستند مثل Exenatide و يک فرم قوي وطوالني اثر به نام Liraglutide يا Victoza
GLP-1 ترشح انسولين وابسته به گلوکز را افزايش مي دهند که توسط DPP4 تخريب مي شوند. از محاسن آن مي توان به کاهش وزن اشاره کرد که اگر فردي اضافه وزن داشته باشد و ديابت هم داشته باشد از اين دست دارو ها استفاده مي کنند.
دیدگاه‌ها